La multiplicidad del self y la mentalización III

 

En el primer post de esta serie, comencé a plantear el tema de la multiplicidad del self, mediante el comentario de una situación clínica.

En el segundo, consigné una serie de citas de Breuer y Freud, de “Estudios sobre la  histeria”, en las que aparece el tema de la escisión, de los diversos estados de consciencia (estados mentales) y su relación con la doble personalidad.

Posteriormente agregué otras citas de Freud en las que retoma el tema de la escisión.

Por último, ilustré con un material clínico el tema de los estados mentales y de los selves.

En el presente post, reseño y comento un trabajo de Dimaggio y Stiles sobre el tema, cuyo título es “La psicoterapia a la luz de la multiplicidad interna” (2007).

Los autores comienzan diciendo que el self no es una entidad monolítica, sino multifacética. Cada una de esas facetas, o voces, posee sus propias características, expresa diferentes emociones y tiene perspectivas distintas sobre las interacciones sociales. Según cuál de estas voces prevalezca, la persona actuará y sentirá de modo diferente, procesará la información de modo diverso, anticipará de modo distinto las reacciones de los demás y desplegará nuevas acciones y construcciones de significado.

Presentan el siguiente ejemplo: un joven profesional puede ser competitivo en su trabajo, deseoso de triunfar en la interacción con sus colegas en ese ámbito en el que se siente eficaz. Tendrá rabia cuando percibe a los otros como obstáculos, se sentirá triunfante cuando prevalece en dicha competencia y triste cuando fracasa en la misma.

Pero en su hogar puede ser muy diferente al jugar con su pequeña hija. Se mostrará entonces tierno y protector con ella, notará el menor malestar que tenga y la consolará lo más rápido que pueda. No obstante, ambas facetas pueden interferirse: si un día llega del trabajo amargado por una derrota que considera importante, su disposición para atender a su hija y jugar con ella no será la habitual, sino que se verá menoscabada.

Tras ello, los autores dicen que si bien la existencia de múltiples selves puede verse de modo dramático en la personalidad borderline, la esquizofrenia y el trastorno disociativo de la identidad, lo que ellos pretenden es mostrar esta multiplicidad tal como aparece en todo paciente y sugerir algunas recomendaciones técnicas al respecto. Para ello, presentan una breve revisión de los trabajos teóricos y empíricos sobre este asunto.

La multiplicidad interna: teoría e investigación

Los autores plantean que el concepto de multiplicidad interna se encuentra presente en la mayoría de los sistemas de psicoterapia, si bien no siempre de modo explícito. En esos casos, los terapeutas intentan ver desde qué posición habla el paciente y entender cuáles voces están suprimidas e impedidas de expresarse. Múltiples posiciones del yo son utilizadas deliberadamente al servicio de la terapia en la facilitación del pensamiento reflexivo, en el análisis de los modelos recíprocos de relación de rol de la terapia cognitivo analítica, en la técnica de la silla vacía de las terapias experienciales, en la psicología arquetípica y en la psicoterapia narrativa.

En los diferentes sistemas estas diversas facetas del self reciben nombres distintos: caracteres, roles, imagos, sub-personalidades, sub-selves, objetos u objetos del self, etc. Lo que tienen en común estos sistemas es considerar que a medida que se despliega el diálogo, el paciente despliega aspectos-del-self que son diferentes uno del otro y que surgen de acuerdo con variaciones en su estado de conciencia y el flujo de las relaciones sociales.

También la investigación sustenta este enfoque de la multiplicidad interna. Nombran y reseñan las investigaciones de Horowitz sobre los estados mentales. Este autor dice que cuando las personas narran una historia, la experiencia subjetiva produce saltos, cada uno de los cuales indica que se ha entrado en un área nueva en la que operan nuevos procesos interpersonales. Los reportes verbales pueden incluir diferencias en cuanto al contenido del pensamiento, las emociones sentidas y etiquetadas con palabras o descriptas en imágenes de sensaciones corporales, y otros aspectos de la experiencia subjetiva que distingue a los estados.

Investigaciones sobre pacientes en psicoterapia muestran cambios en estados mentales, cada uno de los cuales representa una faceta-del-self.

Escuchando el audio de sesiones de psicoterapia es posible es posible identificar cuál de las distintas voces del paciente está hablando, lo que es indicado por un cambio en la entonación, la prosodia o el tema.

Es habitual que algunas voces hayan sido suprimidas, pero la psicoterapia les posibilita surgir y expresarse.

Enfocando el tema desde el punto de vista de los patrones vinculares postulado por Lester Luborsky, se echa de ver que cuanto más numerosos y flexibles son éstos, de modo tal que puedan cambiar adaptándose a las circunstancias cambiantes, más recursos tiene la persona y mejor se siente. Cuando, por el contrario, son limitados en número y rígidos, solemos estar en presencia de alguien que presenta un trastorno de la personalidad.

De este modo, el dominio excesivo de una parte de la personalidad sobre las demás resulta problemático, por lo que un objetivo de la psicoterapia será ampliar la atención del paciente, para que tome conciencia de partes del self que se hallaban en las sombras.

Esta restricción de la multiplicidad en el rango de conductas, elecciones y acciones de los pacientes puede ser particularmente importante en la psicoterapia de pacientes con trastornos de la personalidad. Estos pacientes tienden a aplicar un reducido número de esquemas interpersonales. Configuran a los demás de un modo estereotipado y rígido, y les otorgan roles negativos, como perseguidores, personas con intenciones maliciosas, indiferentes, que privan, rechazan o critican.

Así, los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad, tienden a alternar entre representaciones del self como inadecuado, inefectivo y débil, y representaciones en las que el self es herido y humillado por personas incompetentes, maliciosas y poco confiables.

De igual forma, los aspectos más sanos del self de un paciente pueden quedar ocultos por los aspectos más patológicos de su personalidad

Estrategias del tratamiento:

Los autores señalan que los terapeutas que tienen en cuenta la multiplicidad del self pueden ser más empáticos con la ambivalencia de sus pacientes y con sus luchas internas. Pueden también sintonizar mejor con las diversas facetas (selves, voces) que los pacientes presentan en diferentes sesiones, o en el interior de una misma sesión.

¿Cómo se puede mostrar empatía hacia pacientes que hablan con múltiples voces, a menudo opuestas? Hay autores que dicen que la actitud indicada es la que tienen los terapeutas de familias, quienes ofrecen respeto y empatía hacia cada voz en particular, por más que se encuentren en conflicto, de modo tal que estas distintas voces puedan comenzar a escucharse y entenderse mutuamente, lo que es un paso esencial hacia el establecimiento de puentes internos significativos entre ellas. Al escuchar expresiones en conflicto, el terapeuta habrá de reflexionar en una de las voces por vez, más que tratar de abarcar múltiples voces en una reflexión global.

Las reflexiones que se dirigen a una sola voz, pueden facilitar la elaboración de la misma o, de igual forma, pueden estimular la respuesta de una voz contrapuesta que no ha sido interpelada.

Por el contrario, el querer abarcar varias voces a la vez puede llevar a la confusión, en la medida en que no quedaría claro qué voz es la que responde, o hacia cuál voz se dirigió la verbalización del terapeuta.

El concepto de empatía podría entenderse en este contexto como aquella actitud que facilitaría la conversación (y la mutua comprensión) entre las voces internas del paciente y entre este último y el terapeuta.

Uno de los objetivos principales del terapeuta será monitorear la relación terapéutica, ya que los temas y problemas que surjan en la transferencia habrán de ser diferentes en la medida en que emerjan nuevas voces (o selves). Por ejemplo, un paciente puede presentarse deprimido al comienzo de la sesión, lo que podría llevar al terapeuta a desear ayudarlo a restaurar una imagen de sí. Pero el mismo paciente puede, un rato después, sentirse abandonado por el terapeuta y atacarlo con intensa furia. Por ese motivo, al encontrar una faceta diferente, el terapeuta deberá ajustar su proceder de acuerdo a este cambio ocurrido en la sesión. Y deberá también prestar atención a qué fue lo que precedió a dicho cambio (por ejemplo, una interpretación o comentario de su parte). [cf. más abajo, comentario 2]

Si el terapeuta no presta atención a esos cambios en el momento-a-momento de la sesión, el intercambio con su paciente se parecerá al de dos personas que hablan lenguajes diferentes.

Los terapeutas pueden ayudar a acceder a partes del self que han sido suprimidas. Así, por ejemplo, un paciente puede mostrarse consumido de desesperación debido a que la vida es demasiado dura y tiene excesiva cantidad de problemas. Pero el terapeuta puede detectar también un tono enojado en su voz. La exploración cuidadosa de su enojo puede llevar a descubrir una parte de su self que está buscando cuidado, pero que es suprimida una y otra vez debido a que el paciente supone que los demás lo rechazarán si manifiesta su necesidad.

A partir de este punto, un objetivo de la terapia consistirá en ayudar al paciente a que dé voz plena a esa parte suya que busca cuidado, por ejemplo explorando su idea de que nadie le proporcionará cuidado y desarrollando estrategias para obtenerla.

En este tipo de situaciones, es importante que el terapeuta preste atención a las señales no verbales: posturas, tonos de voz y expresiones faciales. Las partes suprimidas aparecerán con mayor probabilidad en el comportamiento no verbal y en los gestos del paciente.

Otra forma de acceder a las partes suprimidas es a través del role-playing, o de la técnica de la silla vacía (utilizada por los terapetuas gestálticos y también por la terapia centrada en las emociones de Leslie Greenberg).

Los problemas que padecen los pacientes no obedecen a que el self tenga múltiples partes, sino a que la comunicación entre ellas sea pobre.

Uno de estos problemas es el de la confusión, que puede tener lugar cuando el paciente está motorizado por sentimientos intensos y contradictorios, cada uno de los cuales lo empuja en una dirección diferente. En ese caso, el consultante puede sentirse desorientado y experimentar a su mundo interno como incoherente.

Un paciente decía: “¿Quién soy yo, alguien cariñoso y preocupado por los demás, o un egoísta hostil, incapaz de sentir amor por los otros?”

De igual forma, cuando no hay diálogo entre las distintas partes, el comportamiento puede resultar incoherente. Un sujeto puede alternar entre un enojo dirigido a conseguir lo que desea, sentimientos de culpa al creer que ha herido a otros, y la idea de que no merece conseguir nada de la vida. En la medida en que su posición cambia, sus acciones también lo harán, con el resultado de que ninguna de ellas será continuada el tiempo necesario como para se torne efectiva.

La falta de contacto entre las voces, puede también causar problemas en el terreno interpersonal. A aquellas personas con las que el paciente interactúa puede resultarles difícil cuando éste, sin razón aparente, despliega aspectos del self que son completamente diferentes a los que surgieron previamente en esa interacción.

Resonancia con la multiplicidad interna del terapeuta

También los terapeutas pondrán en juego diversas facetas en la relación con los pacientes. Así, por ejemplo, en el trabajo con un paciente narcisista, el profesional reaccionará de modo distinto según la parte del self activada en aquél. De este modo, podrá sentirse muy bien cuando el paciente busca ayuda, pero experimentar dificultades cuando, minutos después, el mismo paciente puede tornarse frío y arrogante. Este cambio puede activar un cambio en el terapeuta, desde una faceta en la que se siente eficaz, a otra con baja autoestima y malestar al sentirse criticado.

Pero es indudable que estos cambios en las facetas del terapeuta que se activan con sus pacientes, no dependen sólo de los cambios que tienen lugar en éstos. Su propia configuración interna, su historia y su problemática, tendrán una incidencia importante en este punto.

La expresión de Bromberg “¿quién está hablando con quién?” puede ser una guía útil para las acciones del terapeuta.

Durante el curso de la sesión, el terapeuta puede preguntarse qué parte del paciente está hablando a qué parte del terapeuta. ¿Se trata de un niño necesitado de atención, enfrentado a un adulto que le teme? ¿Está el paciente tratando de seducir a una persona que, por su parte, necesita recibir una gratificación?

De este modo, vemos que la relación terapéutica es una danza compleja en la que se encuentran distintos actores, danzan un rato y se retiran para dar lugar a otros. Algunos actores trabajan bien,  otros, en cambio, son problemáticos y no desean cooperar.

Por último, cabe decir que muchos sistemas de psicoterapia consideran que uno de sus objetivos terapéuticos es la promoción de la auto-reflexión del paciente. Este objetivo incluye la construcción de una parte del self que pueda funcionar como observador de las otras partes que actúan en el escenario. En otras palabras, la auto-observación se alcanza promoviendo la multiplicidad y diferenciación en el self. Una vez que el paciente ha desarrollado esta nueva posición de observador, puede adoptarla como una perspectiva desde la cual observar su propio grupo de personajes y las actitudes problemáticas de los mismos.

 

Hasta este punto me he limitado a reseñar el tan interesante trabajo de Dimaggio y Stiles, lleno de sugerencias y de conceptos para reflexionar.

Ahora quiero hacer dos comentarios. En el primero deseo hacer algunas reflexiones sobre el trabajo reseñado. En el segundo querría agregar algunas consideraciones sobre el prestar atención a los cambios en el momento-a-momento de la sesión.

Comentario 1:

El trabajo de Dimaggio y Stiles resulta sumamente interesante en lo que hace a los aspectos descriptivos de la multiplicidad. Con gran claridad van mostrando en qué consiste dicha multiplicidad, cuándo deviene patógena y cuáles han de ser las estrategias útiles para ser usadas en el tratamiento de los pacientes.

De todos modos, en mi opinión los autores parecen suponer una homogeneidad básica entre los diversos estados del self y no hacen referencia a las defensas que los mantienen separados (excepto una referencia descriptiva a la supresión de tal o cual voz).

Por esa razón, creo que resultaría sumamente interesante complementar este enfoque con un estudio más detallado de la disociación, de modo tal que se pueda advertir que aquellos estados que son inaccesibles lo son por hallarse disociados.

También sería de utilidad agregar consideraciones sobre los estados mentales primitivos, que carecen de un procesamiento representacionales y lingüístico que los transforme, de modo tal que puedan ser narrados.

Dichos estados, por el contrario, y especialmente cuando derivan de traumas tempranos, se encuentran codificados en formatos sensorio-motrices y  no han experimentado una transformación debida a la acción de la mentalización transformacional. Por ese motivo, suelen aparece en la situación analítica como enactments o como identificaciones proyectivas.

Estos dos aspectos, tan importantes en la clínica, que en mi opinión faltan en los aportes de Dimaggio y Stiles, serán retomados más adelante. De momento, seguiremos brindando un panorama de otros aportes al tema, realizados desde puntos de vista no psicoanalíticos.

 

Comentario 2:

Querría agregar ahora algunas consideraciones al énfasis (con el que coincido plenamente) que ponen los autores en que es necesario prestar atención al momento-a-momento de la sesión, para advertir la activación ya de una faceta, ya de otra.

En lo que sigue, pondré el acento en los “estados mentales”, suponiendo que un cambio en el estado implica la activación de un self diferente, si  bien este supuesto será revisado y complementado en posts sucesivos.

El concepto de estado mental posee la mayor utilidad para organizar mentalmente la experiencia del consultante en los distintos estados mentales que van apareciendo en la narración, a medida que éste la lleva a cabo [Cf. post anterior].

De este modo, mediante el uso de este constructo, podemos segmentar dicho relato en unidades que responden a la propia experiencia subjetiva del narrador y que no son impuestas desde una teoría predeterminada. Dicha segmentación tiene la mayor importancia en tanto nos permite organizar en nuestra mente el continuo narrativo que el paciente expresa, a la vez que nos ayuda a pensar más adecuadamente sobre los componentes de cada estado, la secuencia de los mismos y los elementos que los determinan.

Por lo demás, cada estado mental parece ser expresión de un self determinado, si bien hay que hacer algunas restricciones a esta afirmación [tema que será tratado en otro post].

 

En el trabajo clínico podemos utilizar esta unidad de análisis en tres momentos diferentes: en la etapa de evaluación, como parte de la conceptualización del caso (y así haremos un inventario de los estados predominantes, buscaremos establecer secuencias entre ellos y correlacionar ciertos estados con el motivo de consulta); durante el transcurso del tratamiento, como una guía para el trabajo; en determinados puntos significativos o en el final del mismo, para evaluar los resultados obtenidos.

De este modo, en los inicios del tratamiento es posible priorizar la indagación de aquellos estados mentales que consideremos más importantes en relación al motivo de consulta, y comenzar nuestra exploración por ellos.

Asimismo, cabe observar que cada uno de los estados puede ser tomado como un foco para la exploración; en principio para que el paciente complete los elementos faltantes en la descripción que hace de cada uno de dichos estados y, en segundo lugar, para indagar cuáles son los determinantes profundos de los mismos.

La utilización del concepto de estado mental, como unidad de análisis, permite al terapeuta evaluar el momento-a-momento de la sesión e inferir, en cada caso, la activación de aquellos elementos responsables de la organización de dicho estado, o sea, la puesta en acto de determinado tema problemático, esquema interpersonal, procesamiento defensivo, etc., con lo cual se le hace posible actuar de modo diferenciado según sea el proceso que se halle activado.

Asimismo, la identificación del repertorio de los estados más relevantes del consultante, favorece que el terapeuta se vuelva más sensible para la detección de cada uno de ellos, así como para la captación del pasaje de uno a otro, en el transcurso de la sesión. De este modo, puede aprehender más fácilmente secuencias que se despliegan espontáneamente, o cambios debidos a sus propias intervenciones.

Así, en el caso de un paciente con tendencia a la somatización, el pasaje espontáneo y habitual, después del primer tramo de la sesión, desde un estado catártico a otro en que podía interrogarse y reflexionar, señalaba el momento a partir del cual las interpretaciones del terapeuta se volvían útiles.

En otra paciente, con rasgos depresivos y que acababa de perder a un hermano, el cambio, desde un estado dolido a otro en el que comenzaba a dramatizar, indicaba al terapeuta la entrada de la misma en una posición defensiva en la que ponía “buena cara” pero se desconectaba de sus sentimientos más profundos.

En el caso de una paciente de 40 años, casada, que había consultado por un estado depresivo, se observó inicialmente el predominio de este estado mental en gran parte de las sesiones, el cual se expresaba por un tono de voz apagado, lentitud en el hablar, expresiones de desánimo y contenidos temáticos referidos a situaciones de desamor padecido, en particular por parte del marido.

Después de un tiempo, el terapeuta comenzó a interpretar sistemáticamente los contenidos hostiles, por él inferidos, presentes en la relación con el esposo, que la paciente no lograba inicialmente registrar.

A partir de este trabajo, empezó a emerger otro estado mental, caracterizado por una mayor vivacidad, la presencia de angustia y cierto cambio en el contenido temático de los relatos, que daba mayor cabida a dicha hostilidad.

Pero llegado cierto punto en el despliegue de este segundo estado, sin embargo, comenzó a hacerse presente un tercer estado, durante el cual la paciente se interrumpía, se ponía distante, cambiaba la postura y la expresión facial y, según su decir, “ordenaba su mente”. Hablaba entonces con atención concentrada, de un modo que intentaba exacto, preciso, prolijo y controlado, en el que aparecían términos teóricos y faltaba la expresión emocional.

Se trataba de un estado sobremodulado que era expresión de la activación de las siguientes defensas: aislamiento del afecto, intelectualización, control.

La intervención del terapeuta, en ese momento, se dirigía a señalar la aparición de dicho estado mental y mencionar, con humor, los rasgos que lo caracterizaban, así como el momento y motivo de su activación. Asimismo, sus comentarios tomaban como foco la angustia ante la emergencia de la hostilidad, que había hecho necesaria la activación de las defensas mencionadas.

La respuesta habitual de la paciente consistía en la emergencia de un estado más relajado y sereno, en el que lograba mayor espontaneidad y podía ir retomando, de una manera más vivencial y reflexiva, alguno de los temas de los que venía hablando.

De este modo, la percepción atenta de la sucesión de estados mentales en el transcurso del relato, permitía al terapeuta ir adaptando sus intervenciones a los distintos estados y a las variables que los determinaban.

Estos breves ejemplos, presentados de modo muy simplificado, pretenden ilustrar uno de los usos posibles, en el trabajo terapéutico, del concepto que nos ocupa, en el cual se pone el acento en los “modos” que aparecen en el sujeto de la enunciación (el narrador).

En el post anterior, en cambio, a raíz del material de Sergio, se puso el acento en la referencia a los estados mentales presente en el contenido del discurso, esto es, en la dimensión del enunciado.

La articulación de ambos puntos de vista, permite conquistar una comprensión refinada de los estados mentales del paciente, las variables que los determinan y los factores responsables de su activación o desactivación. Dicha comprensión se revela de la mayor utilidad como guía para las distintas y cambiantes intervenciones que la policromía y alternancia de dichos estados parece requerir.

Cabe señalar, por último, que la jerarquización de esta unidad de análisis, a lo largo del proceso terapéutico, favorece también la detección del estancamiento del paciente en ciertos estados problemáticos (o defensivos). De igual modo, facilita el discernimiento de cambios operados en dichos estados y el surgimiento de nuevos estados mentales, más saludables, en función del trabajo sobre ciertos temas o de cierto tipo de intervenciones del terapeuta.

 

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

 

Referencias:

Dimaggio, G., Stiles, W.B. (2007) Psychotherapy in the light of internal multiplicity

      Journal of Clinical Psychology: In Session, 63. 119-127

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