La interpretación psicoanalítica y el funcionamiento mental del paciente

Me consterna pensar cuántos cambios profundos he impedido o demorado en pacientes de cierta categoría de clasificación por mi necesidad personal de interpretar. Si sólo podemos esperar, el paciente alcanza la comprensión creativamente y con inmenso júbilo, y ahora disfruto este júbilo más de lo que solía disfrutar el sentimiento de haber sido inteligente.

D. Winnicott: The Use of an Object and Relating through Identifications

Debido al pluralismo existente en el campo psicoanalítico desde hace ya años (Wallerstein, 1988; Hamilton, 1996) sería difícil extraer un patrón común respecto de cómo entienden los representantes de las distintas orientaciones teóricas que en él se encuentran, conceptos tales como el valor de la interpretación como factor de cambio, el rol del paciente, el protagonismo del analista, etc.

No obstante, creo que no es del todo equivocado sostener que una cantidad relativamente amplia de analistas pertenecientes a orientaciones teóricas distintas, estarían de acuerdo en los siguientes tres puntos:

1) En el proceso analítico se establece una especie de división del trabajo: el paciente asocia libremente y dice lo que pasa por su mente. El analista escucha, intentando descifrar un contenido latente a partir de diversos indicadores presentes en el discurso y la conducta de aquél.

2) Una vez descifrado dicho contenido, el objetivo del profesional es aportarle al consultante esta información por él discernida, bajo la forma de una interpretación, la que constituirá para este último un nuevo conocimiento sobre sí mismo.

3) El analista entiende que el factor de cambio estriba en la justeza, pertinencia, modo y oportunidad de su interpretación.

Para ilustrar, aunque sea someramente, estos ítems, deseo citar algunas frases del libro “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica” de Horacio Etchegoyen, que es hoy en día un clásico en su género:

“…lo que surge del paciente se llama material, y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos (…) con respecto al material, yo diría que debemos circunscribirlo a lo que el paciente da con la intención (consciente o inconsciente) de informar al analista sobre su estado mental” [cursivas agregadas] (Etchegoyen, 1986, p. 275).

Etchegoyen diferencia diversos instrumentos pasibles de ser utilizados por el profesional para operar y dice que algunos de ellos tienen el objetivo de influir sobre el paciente con el propósito de hacer que cambie, otros buscan recabar información, otros, por último, dar información al consultante. La interpretación psicoanalítica queda ubicada -según él- en este último grupo. De ella dice este autor: “La interpretación es una explicación que el analista da al paciente (a partir de lo que éste le comunicó) para aportarle un nuevo conocimiento de sí mismo (…) está destinada a producir insight (…) al ser comunicada es también operativa, es decir, promueve algún cambio” [cursiva agregada] (Ibid, pp. 290-292).

Etchegoyen diferencia el psicoanálisis de la psicoterapia y postula que esta última persigue el primer objetivo (influir sobre el paciente con el propósito de hacer que cambie) y que los instrumentos que utiliza para ello son: el apoyo, la sugestión, la persuasión (Ibid, pp. 276-278).

Resulta significativa -para el tema objeto de este post- la idea consignada por este autor, según la cual son el analista o el terapeuta quienes operan sobre el material del paciente, con lo cual producen modificaciones en este último. O sea, la división del trabajo mencionada más arriba, implica que es el profesional el que opera, no el consultante. Este último no monitorea su estado mental para poder operar él mismo sobre dicho estado de alguna forma, sino para informar al analista (o terapeuta), a los efectos de que éste tenga elementos para llevar a cabo dicha actividad que le está reservada.

Por lo demás, en este enfoque es escaso el lugar que se le da al paciente en tanto copartícipe de la eficacia de la interpretación psicoanalítica. Su rol queda acotado a acoger o rechazar dicha intervención: “…sería más aceptable que dijera que la interpretación está destinada (o tiene la intención) de producir insight y no que tiene que producirlo. Porque, de hecho, hasta la interpretación más perfecta puede ser inoperante si el analizado así lo quiere (…) si la interpretación es correcta y el analizado la admite, va a operar en su mente” (Ibid, pp. 290-292).

Como podemos advertir, este modo de ver las cosas otorga al analista y a su arte interpretativo un rol predominante en la producción del cambio psíquico.

Los procesos mentales del paciente que considera importantes son: el monitoreo de sus estados mentales, la comunicación de los mismos, la aceptación de la interpretación.

Estos procesos mentales requeridos para que la intervención analítica pueda tener lugar, si bien son indispensables, no son sino un requisito previo para que el analista construya y comunique su interpretación. Y es ésta la que opera sobre el paciente y produce el cambio.

Desde este punto de vista no se pone un énfasis especial en el trabajo que el paciente lleva a cabo con aquello que se le dice, ni en los complejos procesamientos que se ponen en juego en esa situación y que posiblemente tengan mucho que ver con que la intervención del analista produzca, o no, efecto (Lanza Castelli, 2009).

Es mi interés en este post realizar algunas reflexiones sobre este punto y mostrar cómo, la manera que tengamos de entender cuáles son esos procesos incidirá en el modo de formular nuestras interpretaciones y de comunicarnos con el paciente.

Basaré dichas reflexiones en una reseña extensa y pormenorizada del relato que hace Theodor Reik de su breve análisis con Freud, que tuvo lugar en un período de vacaciones de este último en Viena.

En lo que sigue reseño dicho relato y a continuación realizo algunas puntuaciones sobre lo planteado por Reik, en orden al tema que nos ocupa.

El análisis de Theodor Reik con Freud:

En la última parte de su notable libro “Confesiones de un psicoanalista”, Reik refiere con detalle la enfermedad cardíaca que sufrió su esposa, el tratamiento que recibió, su prolongada internación y muchos de sus temores por la salud de la misma.

Entre otras cosas consigna que en este delicado estado las relaciones sexuales mantenidas antes de que se internara, suponían para ella un esfuerzo excesivo: su rostro se abotagaba, perdía el aliento y adquiría un brillo azulado en torno de los labios, como en los momentos en que estaba muy enferma. Reik se preguntaba en esos casos si el corazón de su esposa soportaría semejante esfuerzo.

Durante la internación mencionada, el autor se encuentra con una joven y bella mujer de la que se enamora. Refiere el conflicto interno que esto le producía, ya que surgía en su mente una y otra vez la idea de separarse de su esposa y casarse con su nuevo amor, pero lo detenía la gravedad de la enfermedad de aquélla, ya que de ningún modo podría abandonarla en ese estado.

Así las cosas, un día comienza con accesos de mareos, vómitos y diarrea. “…la primera sensación de este tipo me sorprendió cierto día al abandonar el sanatorio después de visitar a mi esposa. De pronto me sentí tan mareado y enfermo que tuve que apoyarme contra la pared del edificio para no caer” (1956, p. 207).

Estos síntomas se agravaron en el curso de los meses siguientes. Duraban desde pocos minutos a varias horas. En el transcurso de estos accesos, Reik experimentaba una angustiosa sensación de que su fin estaba cerca, de que iba a morir, junto con una opresión en el pecho, como en los ataques de angina de pecho.

Tras consultar a diversos médicos sin resultado alguno, tuvo una conversación con Freud en la que éste le dijo que suponía que dichos ataques tenían un origen psicológico. Reik solicitó su ayuda y fue a verlo durante un verano para un tratamiento breve, en las afueras de Viena.

En el diván de Freud, dejó fluir sus asociaciones referidas a la enfermedad de la esposa, sus temores respecto a una relación sexual con ella y el conflicto en que se encontraba en ese momento a raíz de haberse enamorado de otra mujer. También habló sobre sus trabajos forzados de esos últimos años, necesarios para pagar médicos, remedios y sanatorios. “Hablé de éstas y otras cosas, pero cada tanto volvía a describir aquellos ataques de mareos acompañados por el pánico a la muerte que habían obstaculizado mi trabajo. Confesé que experimentaba un tremendo terror de que reaparecieran [habían desaparecido en Viena]” (Ibid, p. 210).

En la última sesión, Freud casi no habló y lo escuchó en silencio. Casi al final de la hora, dijo “¿Recuerda usted la novela El asesino, de Schnitzler?”.

Reik se sorprendió al escuchar esa pregunta y no entendió su relación con el contenido de sus asociaciones. Por lo demás, Freud sabía que él era un experto en ese autor, sobre el cual había escrito un libro, del cual le había regalado un ejemplar.

Pero entonces tuvo un leve mareo y se escuchó a sí mismo decir “Ah, ¿es eso?”

Instantes antes había recordado el contenido esencial de la novela en una serie de imágenes visuales muy rápidas, que presentaban algunas escenas de su argumento.

En dicha novela se trata de la historia de Alfredo, quien había mantenido una prolongada relación con Elisa. Después de un tiempo comienza a cansarse de esa relación y se enamora de Adela, que responde a sus requerimientos.

De todos modos, no logra juntar valor como para hablar con Elisa y difiere el hacerlo. En el interín solicita la mano de Adela al padre de ésta, quien le responde que consentirá en ello si, después de pasar un año viajando por el extranjero, persiste en sus sentimientos y en su demanda.

Alfredo emprende el viaje con Elisa, confiando en que durante ese año su relación con ella terminará de un modo u otro. Durante el viaje, Elisa tiene un ataque cardíaco del que se recupera. “Alfredo se preocupa por ella, pero cuando la joven le besa agradecida la mano, siente contra ella una oleada de odio que lo desconcierta. Al mismo tiempo, un apasionado deseo con respecto a Adela lo vuelve impaciente” (Ibid, p. 213).

Los ataques de Elisa continúan, por lo que el médico del barco le dice a Alfredo que le ahorre cualquier clase de esfuerzo. Cuando mantienen relaciones (pese a esta prescripción), Alfredo siente la esperanza de que ella muera en sus brazos, con lo cual pondría fin a su conflicto.

Al llegar a Nápoles busca una carta de Adela y no la encuentra (le había pedido que le escribiera a esa ciudad). Camina entonces por la playa y experimenta de pronto un mareo y se siente próximo a un desmayo. Lleno de ansiedad se deja caer sobre un banco hasta que el espasmo desaparece.

Después de ese episodio, Alfredo decide matar a Elisa para poder reunirse con Adela. La envenena y va en busca de ésta, pero descubre que está comprometida con otro hombre. Alfredo muere después en un duelo.

 

Refiere Reik que el mareo que tuvo en sesión ocurrió cuando vio mentalmente la escena en que Alfredo se siente mareado y experimenta gran ansiedad. De ello dedujo que se había identificado con el mismo.

“Al recordar los lineamientos generales de la novela, encontré un enfoque inconsciente para comprenderme a mí mismo” (Ibid, p. 215). En Alfredo encontró un doble, un segundo yo, el cual “…representa la totalidad de las propias potencialidades emocionales […] la representación de la vida que no vivimos pero que podríamos haber vivido. La historia de Scnitzler me da una imagen terrible de un destino posible oculto en mi carácter. El doble, el Doppelgänger, es la acción en la que sólo pensamos” [negritas agregadas] (Ibid).

Enfrentarse de ese modo con sus propios pensamientos le dio tranquilidad, pues al advertir lo que podría haber ocurrido, se dio cuenta que se trataba de una potencialidad que él jamás habría transformado en acción.

Conquistó de este modo cierta distancia respecto a estos pensamientos y reconoció su ansiedad como exagerada, ya que eran sólo pensamientos los que estaban en su base. La indiferenciación entre pensamiento y acción que rige en lo Icc. se transformaba en una clara diferencia bajo la luz de la conciencia.

Reik reconstruye la secuencia de los acontecimientos y concluye que debe haber surgido en él el deseo de que su esposa muriese, para poder casarse con su joven amada. Este deseo sucumbió a una enérgica represión debida al afecto que todavía sentía por aquélla y a la crítica de su conciencia moral.

Los accesos que había padecido y la sensación de muerte inminente, no eran sino autocastigos en los que dirigía hacia sí mismo ese deseo asesino.

Pero una vez que pudo hacer consciente este deseo, los ataques desaparecieron para siempre.

Reik consigna que tras despedirse de Freud salió a caminar, pensando en lo que había sucedido, con lo que tomó conciencia cada vez más clara del conflicto en el que había vivido todos esos meses.

También refiere cómo -durante ese breve análisis- Freud lo dejó relatar varias veces el conflicto entre su amor y su sentido del deber para con su esposa. De esa manera fue externalizando de alguna manera esta problemática y ganando una distancia respecto de la misma, que lo volvió más receptivo a la pregunta de Freud.

Agrega que si éste le hubiera dicho a las pocas sesiones “usted quiere que su esposa muera para poder casarse con esa otra joven” (Ibid, p. 221) le habría resultado muy chocante y no le hubiera creído.

Y agrega: “Después de dejarme relatar mi historia durante varias horas, con lo cual me permitió alcanzar una cierta distancia emocional con respecto a mi propia experiencia, no me dio una explicación analítica directa e inmediata, sino que hizo que yo la encontrara solo. No me acompañó todo el camino hasta la meta, sino que me llevó hasta cierto punto, a partir del cual yo podía seguir por mi propia cuenta” [negritas agregadas] (Ibid, p. 223).

La notable capacidad de Reik para la autopercepción psicológica y su habilidad para ponerla con claridad por escrito, nos permiten identificar cuáles fueron los procesos mentales que se activaron en él a partir de la pregunta de Freud:

1) En primer término, surgió en su mente el recuerdo del argumento del libro de Schnitzler, que se desplegó ante sus ojos mediante unas cuantas imágenes referidas a los puntos nodales del argumento. Reik dice que la pregunta de Freud lo sorprendió y fue como un obstáculo que creó una detención e hizo necesario de su parte un esfuerzo mental para recordar el contenido de la novela.

2) Reconoció en Alfredo un doble de sí mismo a partir de algunos elementos en común: iguales síntomas (aunque de menor intensidad), su ligazón con dos mujeres, el deseo de dejar a una y casarse con la otra, la afección cardíaca de la primera.

3) El argumento de la novela donde aparecía su doble, le dio una guía para la autocomprensión. De este modo logró un insight acerca de sus propios deseos asesinos hacia su esposa, representados en los deseos similares de Alfredo y en su acción de matar a Elisa.

4) Pudo diferenciar el deseo de la acción y advertir que jamás podría llevar a cabo el acto que había realizado el protagonista de la novela, con lo cual lograba considerar a sus deseos y pensamientos como meros estados mentales.

5) Este discernimiento le posibilitó verse de otra manera: como alguien que jamás podría matar (aunque lo deseara), siendo que mientras en lo Icc. deseo y acción no se diferenciaban se había visto (inconscientemente) como un asesino y se había castigado por ello con los terribles ataques que lo habían aquejado durante meses.

6) El discernir que sus deseos eran sólo estados mentales le permitió tomar distancia de los mismos y pensar sobre ellos de un modo más reflexivo, ya sin temor al respecto.

7) Comprendió que su ansiedad era exagerada, ya que se trataba sólo de deseos y pensamientos.

8) Comenzó a aceptarse a sí mismo (“No sólo había establecido una distancia con respecto a mi propia experiencia, sino que también comenzaba a aceptarme a mí mismo” Ibid, p. 225).

9) Experimentó una sensación de fortaleza y de nuevo coraje, motivada no sólo por la disminución del sentimiento de culpa, sino también por las actividades que fue capaz de llevar a cabo (mencionadas en los puntos anteriores) (Ibid, p. 225 y ss.).

La identificación detallada de los procesos mentales de Reik nos permite advertir con claridad que fueron estos procesos los responsables de la desaparición de los ataques. Dicho de otra manera: gracias a la colaboración de Freud, Reik operó sobre sus propios estados mentales y logró conquistar: a) un insight (ver sus impulsos en Alfredo), b) una diferenciación (entre acción y pensamiento), c) una distancia psicológica respecto a dichos estados mentales y d) el comienzo de una autoaceptación. Todo ello derivó, no sólo en la remisión de los accesos, sino también en un incremento del sentimiento de autoeficacia (Frank, K.A., 2001), basado en la aprehensión de sus propias capacidades para comprender y enfrentar tales pensamientos y deseos.

Cabe agregar que el conjunto de procesos mentales enumerados constituyen la expresión de algunas de las habilidades que forman parte de la capacidad de mentalizar, según fue caracterizada por Peter Fonagy y colaboradores (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Fonagy, 2006; Fonagy et al., 1998).

En el caso de Reik vemos que su capacidad mentalizadora funciona de manera óptima, en la medida en que es estimulada por la pregunta de Freud. La experiencia muestra que esta capacidad se enriquece cuando es promovida de manera sistemática por el analista, particularmente en personas menos dotadas que Reik, quien hacía un uso constante de la misma debido a su trabajo como psicoanalista y a su práctica continua de autoanálisis (Reik, 1948). En muchos otros casos, en los que el paciente no acostumbra hacer un uso habitual de dicha capacidad, la estimulación del analista en tal sentido se revela de la mayor utilidad, ya que de este modo promueve y favorece su optimización y desarrollo (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Si volvemos ahora a las opiniones consignadas al comienzo, según las cuales es siempre sólo el analista quien opera sobre los estados mentales del paciente, vemos que esto no es necesariamente así, ya que en el ejemplo que hemos analizado fue claramente Reik quien llevó a cabo esta operación.

Es indudable que todo el trabajo mental que realizó no habría tenido lugar sin la pregunta de Freud, como también que dicha pregunta aludía ya a aquello que Reik descubrió en su interior. Pero justamente por el carácter indirecto de la misma, por aludir e interrogar en vez de nombrar y decir directamente, favoreció que el funcionamiento mental de Reik (su capacidad para mentalizar) se activara y se pusiera en marcha, con los resultados mencionados.

Creo que nos encontramos acá con dos maneras diferentes de entender el protagonismo de ambos participantes de la escena analítica.

En el primer caso (según expresan las afirmaciones de Etchegoyen), el paciente es visto como pasivo y el resultado depende del quehacer del analista y de la aceptación por parte del paciente de las interpretaciones de aquél.

En el segundo caso, en cambio, el analista se ve a sí mismo como alguien que colabora para que el paciente active su funcionamiento mental y pueda operar (también él) sobre sí mismo.

Por mi parte, considero que el objetivo de todo trabajo analítico no es sólo favorecer que lo reprimido se haga consciente, sino también estimular el crecimiento mental del paciente, la optimización de su capacidad para mentalizar (Lanza Castelli, 2009). Como muestra la experiencia clínica, cuando es éste el caso, el paciente incrementa su implicación con el tratamiento y conquista progresivamente un sentimiento de sí como alguien capaz de identificar sus propios estados mentales y trabajar sobre ellos, lo que le permite un mejor desempeño en una serie de situaciones de su vida cotidiana en las que podrá utilizar tales habilidades (Lanza Castelli, 2004).

Desde este punto de vista, entonces, podríamos decir que la interpretación debe ser, no tanto una expresión de la pericia del analista, sino un decir que favorezca un trabajo conjunto, que estimule la colaboración y el protagonismo del paciente, el incremento de sus habilidades mentalizadoras.

La opinión que tengamos sobre las alternativas mencionadas incidirá fuertemente en nuestro modo de trabajar con el material del paciente y de comunicarnos con él.

Si consideramos que somos sólo nosotros quienes debemos operar sobre sus estados mentales, nos veremos llevados a hablar desde el lugar del experto y a proferir interpretaciones que establezcan de modo explícito un contenido desconocido para el paciente, buscando el timing y el modo necesarios para que éste lo acepte.

Si, por el contrario, advertimos la complejidad de los procesos mentales de que es capaz el consultante y cómo mediante su activación puede también él operar sobre sí mismo, llevaremos a cabo intervenciones que favorezcan esta actividad. Seguramente no tendremos la genialidad de Freud ni la sutileza que se expresó en la pregunta que dirigió a Reik, pero posiblemente nos ubicaremos en un lugar más simétrico al del paciente y buscaremos (mediante preguntas, señalamientos, interpretaciones incompletas o interrogativas, alusiones, etc.) estimular un trabajo compartido y favorecer su crecimiento mental. Entre otras intervenciones, considero de la mayor utilidad el pedido de un feedback sistemático al paciente (Lanza Castelli, 2013).

Sin duda que en lo expresado hasta aquí estas alternativas quedan planteadas de un modo muy polarizado, y que en la práctica clínica concreta encontramos muchos grises y zonas intermedias entre una y otra actitud (o combinaciones de ambas). De todos modos, considero que dicha polarización permite ver con mayor claridad las características de ambas posturas, que podríamos considerar como tendencias y no tanto como realizaciones efectivas puras.

Por último, conjeturo que un analista que considera sin lugar a dudas que es él quien debe -en todos los casos- decirle al paciente lo que le pasa, que es sólo él quien opera sobre los estados mentales de éste, no sólo no estimula la actividad mental del consultante, sino que la inhibe o, al menos, lo priva de aquel enriquecimiento de la misma que podría haber tenido lugar.

 

 

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

 

Referencias:

Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A.W. (2008) Mentalizing in Clinical Practice.

American Psychiatric Publishing, Inc

Etchegoyen, H. (1986) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Ed Amorrortu

Fonagy, P. (2006) The Mentalization-Focused Approach to Social Development, en

Allen, J.G., Fonagy, P. (eds) Handbook of Mentalization-Based Treatment.

John Wiley & Sons, Ltd

Fonagy, P., Target, M., Steele, H., Steele, M. (1998) Reflective-Functioning Manual,

      Version 5.0 forApplication to Adult Attachment Interviews. London: University

College London.

Frank, K. A. (2001) Ampliando el campo del cambio psicoanalítico: La motivación

exploratoria-asertiva, la autoeficacia, y el nuevo rol psicoanalítico para la acción

     Aperturas Psicoanalíticas. Revista Internacional de Psicoanálisis Nro 11, Julio

2002.

Hamilton, V. (1996) The Analyst’s Preconscious. The Analytic Press

Lanza Castelli, G. (2004). El uso del diario personal en la psicoterapia psicoanalítica

Actualidad Psicológica, Julio 2005

Lanza Castelli, G. (2009) Mentalización y agencia del paciente en el proceso

psicoterapéutico. Aperturas Psicoanalíticas. Revista Internacional de Psicoanálisis,

Nro 33, noviembre de 2009.

Lanza Castelli, G. (2013) La mentalización y el feedback del paciente en el intercambio

clínico. Revista Diagnosis, Nro 10. http://revistadiagnosis.org/prosam/10/comentarios-de-libros/item/25-diagnosis-n%C2%B010-2012

Reik, T. (1948) Listening with the third ear. The Inner Experience of a Psychoanalyst

Grove Press, New York

Reik, T. (1956) Confesiones de un psicoanalista. Hormé, 1965

Wallerstein, R. (1988): ¿Un Psicoanálisis o muchos? Libro Anual de   Psicoanálisis.

1988. 1-15- Ed. Psicoanalíticas Imago. Londres. Lima.

 

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