Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia V (adenda)

En una serie de posts anteriores presenté cinco viñetas de esta paciente, junto con los comentarios de su terapeuta y de dos colegas: Anthony Bateman y Otto Kernberg (que estaban presentes en el texto original) a los que agregué los míos propios.

A raíz de estos textos surgió un interesante intercambio de opiniones con dos colegas (Itziar Bilbao y Sonia Stein), que se centraron, en lo esencial, en cuestiones referidas a la técnica (tanto la empleada por Gunderson como la propuesta por Bateman y Kernberg, o por mí mismo).

Lo que no fue ni comentado ni debatido fue la psicopatología de la paciente, esto es, su diagnóstico de caso borderline con la que fue rotulada por los colegas mencionados en primer término.

Por esa razón, querría volver ahora sobre este punto, sabiendo de su complejidad y aceptando las limitaciones que implica tener sólo breves fragmentos de las palabras textuales de la paciente.

Para tal fin he agrupado los comentarios de su terapeuta referidos a Ellen, así como los diálogos de esta última con aquél, suprimiendo el resto de las intervenciones y opiniones al respecto.

El concepto de “borderline” (o “trastorno fronterizo”, o “caso límite”) posee un alto nivel de complejidad y viene siendo discutido desde hace décadas. Por esta razón no pretendo aclararlo de un modo inobjetable en este lugar, sino solamente plantear algunos interrogantes respecto al caso Ellen considerada como una paciente borderline.

Muchas veces se ha discutido el diagnóstico diferencial entre caso límite e histeria grave (o aún locura histérica) y entre otros aportes habría que citar el notable libro de Jean Claude Maleval “Locuras histéricas y psicosis disociativas”, que incluye una discusión minuciosa con muchos de los defensores del diagnóstico de psicosis o de borderline para una serie de pacientes que, en opinión de Maleval, son en realidad, locuras histéricas.

De todos modos, no es mi interés traer a colación las valiosas opiniones de este autor, que se sustentan en la teoría lacaneana, sino más bien tomar en consideración algunas de las reflexiones que André Green dedicó a estos temas, como así también lo que he podido aprender a través de mi propia experiencia con ambos tipos de pacientes.

Por otro lado, es mi intención puntualizar sólo uno o dos aspectos de esta problemática en el material de Ellen, como un modo de comenzar a pensar este tema y sabiendo que es mucho -necesariamente- lo que ha de quedar de lado.

En lo que sigue transcribo nuevamente las viñetas a las que hice alusión más arriba, tras lo cual llevo a cabo algunas reflexiones sobre el tema que propongo para debatir: “Ellen: ¿borderline o histeria grave?”.

He puesto en cursivas en el texto los comportamientos de Ellen que aparentemente decidieron acerca del diagnóstico de borderline, y he subrayado y resaltado en negrita aquellas frases que hacen pensar en un diagnóstico de histeria.

Viñeta 1. Los comienzos de la terapia

Ellen era una mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola. Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tenía como paciente externa.

Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de un aborto espontáneo y un divorcio.

Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había sido hospitalizada repetidamente.

En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer término una variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para un desorden depresivo mayor recurrente.

La había estado viendo una vez por semana para el control psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había estado hospitalizada, en que la veía diariamente.

Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención. 

En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad, acompañado de la recomendación de que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A.

Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado.

Él había respondido con su habitual amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le aseguró que estaría OK. 

De este modo, cuando el Dr. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como un experto en el trastorno borderline de la personalidad- para una psicoterapia, esto representó un cambio muy significativo.

Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante el curso de esa sesión, ambos teníamos preguntas.

Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo “no”. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado recientemente, negó nuevamente toda conexión.

Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se había sentido rechazada por el Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo).

Dr. Gunderson

En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos preguntas relacionadas: si yo pensaba que tenía un desorden borderline de la personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación.

Con respecto a ambas preguntas, le respondí que no lo sabía, pero que posiblemente podríamos encontrar esas respuestas, si ella decidía utilizarme para ayudarla a comprenderse.

Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es un doctor, debería saberlo”. También le dije que el Dr. A continuaría a cargo de la medicación.

Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro de que tenía un desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitación de dicho diagnóstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica, en el caso de Ellen estaba alerta respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preguntas de un modo que sería contrario al punto de vista del Dr. A –ella sentiría que por verme a mí, estaría traicionando al Dr. A.

Viñeta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento). 

Ellen, tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. A, había abandonado el Hospital y asistía diariamente a un grupo de apoyo, a la vez que concurría a tres sesiones semanales de psicoterapia.

Llegó a la sesión de un lunes luciendo desaliñada, irritada y distraída.

Terapeuta: parece un niño abandonado, que podría usar a alguien para que lo cuide.

(No respuesta)

Terapeuta: ¿cómo está usted? 

Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no funciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”.

Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar, pero agregó. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera”

Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen miraba sin comprender a través de la ventana, mientras yo esperaba una respuesta)

“¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta)

“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta).

Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma)

“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparición de su depresión actual”

Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que está confrontando”

A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos.

A renglón seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. “En la medida en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada, en parte, por la charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que tiene miedo de dejar”

Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas”

Dr. Gunderson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento”

Terapeuta: No podría decirle. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere?

Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.

Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga”

Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson.

Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial.

Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía distraída, no me miró.

Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental aparente.)

Paciente: “Lo estoy.”

Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?”  (Una pregunta.)

Paciente: “No lo entiendo.”

Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.)

Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?”

Paciente: “En realidad, no.”

Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.)  “¿Esto significa que usted piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresión no es cierto?”

Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.)

“Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. Creo que ésa es justamente su teoría.”

Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida, por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda.  Desafortunadamente, a mi entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos.”

Paciente: “Tómeselas” (bug off)

Terapeuta: (Ríe discretamente.)

Paciente: “¿Se está riendo de mí?”

Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia.”

Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?”

Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.”

Viñeta 4: 3 a 4 años

La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron expresiones de preocupación de mi parte. 

Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables para Ellen. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando una mayor tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, más hacia los propios que hacia los de los otros.

La vida de Ellen cambió. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de trabajar como de amar, pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la personalidad, a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo, como contrapunto a depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor.

Ellen oponía resistencia a este consejo y, durante su cuarto año de terapia, comenzó un prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—un hombre algo mayor llamado “John”. Se comprometieron y, cuatro años después de haber comenzado conmigo -tenía ahora 36 años-, decidió mudarse para vivir con él.

Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress eran mucho menos probables, debido a una mejor auto-conciencia y a mejores estrategias de búsqueda de ayuda.

No obstante, todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo.

Dicho de otra manera, Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí (del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a lograr).  Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes, según mi experiencia.

Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora una opción mejor.

Viñeta 5: 7 años

Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a un stress severo.  Durante este período, Ellen se casó con John. Se mantuvo en contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y algunas pocas visitas breves. Ahora de 39 años de edad, Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó “recarga de combustible” algunos meses después de la inesperada y trágica muerte de su reciente esposo.

Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y sobre la muerte de éste con un despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de mí, más allá de escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa, es decir, describió un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de  apoyo por parte de la familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”.  Ella atribuía su habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia mí.

Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta, extrañaba ser una paciente y también echaba de menos tener una pareja.  Decía que se había vuelto menos sociable, que carecía de amigos y que probablemente nunca sería una persona feliz.

Estaba orgullosa de los cambios que había hecho, pero cuando la invité a retomar la terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezaría con alguien nuevo y que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia].

Aunque no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría ayudarla, o en qué medida.

Discusión

El proceso total de cambio de Ellen reflejó una secuencia genérica de lo que puede esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego, cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente, cambios intrapsíquicos.

Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año, con una disminución gradual en la severidad de su depresión. Logró efectivamente un cambio conductual, pero la patología conductual más prototípica, las autolesiones, había cesado años antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su propio crecimiento y maduración.

Seis meses después de haber comenzado la terapia, Ellen empezó a trabajar part-time; la consecución de apoyos estables basados en la comunidad (community-based supports), así como una actividad relacionada con su vocación, habrían sido esperables en el primer año.

También había comenzado a depender de mí, como alguien en quien confiaba que se interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de mí que fuera un salvador.   El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego correctiva e inespecífica.  Las remisiones inesperadamente frecuentes de la personalidad borderline observadas en estudios longitudinales  son testimonio de que esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas.

COMENTARIOS:

Deseo ahora consignar algunos párrafos de las viñetas, que me servirán para proponer un primer punto para pensar el diagnóstico del caso:

“Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención”.

(…) “Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado.

Él había respondido con su habitual amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le aseguró que estaría OK”.

(…) “(Meses después pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo)”.

(…)  “durante su cuarto año de terapia, comenzó un prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—un hombre algo mayor llamado “John”.

Estas referencias parecen bastante claras en el sentido de la ligazón esencialmente amorosa y erótica de Ellen, tanto con el Dr. A como -posiblemente- también con Gunderson (en función de la edad y el nombre de su actual pareja John).

Ella misma refiere haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A.

El acting consistente en cortarse sobrevino a raíz de una situación en la que podemos imaginar que se sintió despechada, porque el hombre que amaba se había casado con otra. Podemos conjeturar en ese punto sentimientos de ira y de celos intensos, junto a la experiencia de haber sido abandonada y postergada por otra (que queda erigida como rival triunfante), en el contexto de su amor y de sus fantasías con A.

Cabe conjeturar que esta serie (Dr. A – Gunderson – pareja actual) se construye  en base a una serie de transferencias que Ellen realiza desde una situación originaria consistente en el amor edípico al padre.

En esta línea, cabe interpretar su referencia a los ruidos que se oían de una fiesta como una alusión a la “escena primaria”.

Podríamos preguntarnos ahora cómo se organiza esta dimensión amoroso fantasmática en la histeria y en la patología borderline:

a) La histeria: tanto los desarrollos de Freud como de sus discípulos en relación a la histeria, enfatizan la prevalencia en estos casos de una fijación fálico-genital al padre del sexo opuesto. El amor erotizado al padre y la ubicación de la madre en el lugar de la rival (Complejo de Edipo) son prototípicos en este desenlace clínico.

Ese amor y ese erotismo tienen la característica de que se despliegan, en gran medida, en el terreno de la fantasía (Ellen había tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A), por lo cual suponen una organización representacional rica que se rige por el principio del placer.

Esta prevalencia de la actividad fantasmática se relaciona con las consideraciones freudianas acerca de la contingencia del objeto, vale decir: el objeto real, efectivo, es relativamente sustituible, en tanto lo que predomina es la fijación en la fantasía, y es ésta la que dota al objeto de su “atractivo”. Esto se ve con claridad en el caso de Ellen: el Dr. A, como objeto de su intenso amor, parece haber sido sustituido por John Gunderson al cabo de un tiempo de análisis. A su vez, este último fue eventualmente sustituido por John, su pareja.

Por lo demás, para que se organice esta trama fantasmática es necesario que funcionen adecuadamente las simbolizaciones internas, que ligan los diferentes elementos de una misma formación psíquica (en el caso de la fantasía liga el deseo con las representaciones, a éstas entre sí, de modo tal que forman una trama en la que confluyen representaciones-cosa y representaciones-palabra, con una articulación entre el pasado, el presente y el futuro), así como diversas formaciones entre sí (fantasías y sueños, por ejemplo).

A su vez, la fantasía funciona como lugar en el que se satisface el deseo.

Podríamos decir, entonces, que en este caso los referentes teóricos mayores son: el deseo erótico, la fantasía, lo Inconsciente y sus leyes, el Complejo de Edipo, las simbolizaciones logradas. No queda mayormente implicado el yo, su fuerza o debilidad.

Todo ello es lo que vemos que se juega en la paciente Ellen.

b) Los pacientes limítrofes: en estos pacientes se encuentran continuamente manifestaciones que aluden a la fragilidad del yo y de sus fronteras.

Hay un temor constante a ser invadido por un objeto omnipotente vivido como mal intencionado y dañino, eventualmente despótico cuya palabra suele convertirse en Ley (sea para someterse en una actitud “como-si”, sea para rebelarse en un intento de salvaguardar algo de la propia identidad. En este último caso, es habitual que la rebelión tome la forma de destruir en la propia mente las palabras del analista y los recuerdos de lo vivido en sesión, o de lo dicho y hecho por él en sesión).

La neutralidad del analista es vivida como indiferencia cruel y su silencio como desprecio altanero. Si, por ejemplo, utiliza el humor para amortiguar algún comentario, es porque está profiriendo una burla humillante.

Vale decir: no encontramos fantasías amoroso-sexuales (de nivel genital) en la transferencia del fronterizo, sino que una parte de ella está teñida por la destructividad, la hostilidad, la desconfianza, el afán de venganza.

En lo que hace a las fantasías propiamente dichas, cuando existen suelen consistir en una actividad compulsiva destinada a llenar un vacío, pero no tienen ese carácter de escenario en el que se despliega el deseo, propio de la histeria.

Por otra parte, la transferencia “amorosa” suele tomar la forma de una adhesividad intensa: estos pacientes dicen que, por ejemplo, querrían ser como una estampilla que quedase pegada al analista, o como una de esas enredaderas que se adosan a los troncos de los árboles (y otras imágenes por el estilo).

O sea, en estos casos, lo que encontramos en el centro de la escena tiene que ver con la destructividad y con fijaciones libidinales muy arcaicas (no con fantasías eróticas articuladas en torno al deseo)

Deseo ahora ilustrar estas ideas con algunas breves notas de una paciente límite de 30 años, soltera, en cuyo material se pueden ver algunas de los ítems que acabo de señalar.

En la medida en que sólo quiero referirme a algunas cuestiones puntuales, dejo de lado la presentación de la paciente, su motivo de consulta, etc.

En varias sesiones Cristina (así la llamaremos) ha dicho que se siente muchas veces no totalmente real, con la consistencia del humo, o como si fuera una cámara de televisión en una isla: esto es, sin consistencia propia y como un puro registro de lo que hay afuera de ella (también podríamos decir que se siente como una máquina).

Habla de sensaciones de inconsistencia y de desconexión con el mundo exterior.

Es en una de estas sesiones que habla de su relación con Federico, con quien ha comenzado a salir. Y dice que “estando con él siento que tengo más densidad, como si fuera un poco más compacta” También dice que siente que es como que se nutre de él, como si al estar con él éste le diera “algo” que la alimenta, que la completa.

Comenta lo mismo de la relación conmigo: durante los primeros meses insiste en que el análisis no le sirve para nada, pero que al venir a verme encuentra algo, que necesita venir aunque siente mucha desconfianza de lo que le digo, aunque no quiere que me meta con sus cosas (por lo demás, me ubica como ese amo despótico al que tiene que someterse y del que a veces se rebela destruyendo el recuerdo de mis palabras).

Habla de un novio que tuvo, al que se aferraba “como una garrapata”. No soportaba que él la dejara y se fuera. Cuando iba a la casa de él no quería irse y si finalmente él le decía que tenía que irse porque tenía que salir para ir a trabajar, le pasaba lo siguiente:

“No me podía despegar de ahí, salía automáticamente, como una autómata. Cerraba la puerta del edificio y se desmoronaba el mundo. No podía dar un paso más y me quedaba quieta. Era horrible! Era como que el mundo se había acabado”

Este tipo de angustia de separación es prototípica del paciente límite, al decir de André Green (1974), y suele relacionarse con que el paciente supone que el otro lo expulsa de su mente (o en ella queda abolido), de ahí que surjan en ese caso tales agonías primordiales (Winnicott).

En lo que hace a los afectos, Cristina comenta lo siguiente: “Tengo sensaciones de desazón generalizada; no es hambre, no es sueño, no es cansancio, no es nada. Es una sensación de desazón, de nada. Es algo que está ahí y lo ocupa todo….anoche me desperté a la una de la madrugada y era una desesperación total, total, total. No encontraba ubicación, no sabía qué quería. No nada, una desesperación total. Me levanté, caminé, me di la cabeza contra la pared; no sabía qué hacer. Después agarré los auriculares y puse música bien fuerte, a todo volumen, me aturdía…el ruido intenso me tranquiliza. Me sentí mejor”

En otros momentos comenta que no puede pensar sola, que solamente cuando habla conmigo y le hago preguntas, le surgen las ideas, porque tiene una guía. No fantasea ni tiene casi sueños (sólo algunas pesadillas).

Si fuéramos a sintetizar estos breves comentarios, diríamos que en el caso de Cristina predomina la problemática referida a la integridad del yo, el uso del otro al servicio de mantenerla o incrementarla, la búsqueda de un “alimento” libidinal muy primario que no encuentra una forma representacional que lo configure y mucho menos un montaje fantasmático.

Su vida de fantasía es escasa o inexistente y los afectos aparecen carentes de forma, con una intensidad que la desborda. Se trata de afectos no simbolizados ni configurados a partir de imágenes, de representaciones-cosa (Freud) o de ideogramas (Bion).

Todo ello habla de severos déficits en los procesos de pensamiento, en su capacidad para mentalizar y simbolizar (podríamos decir que hay perturbaciones tanto en la mentalización reflexiva como en la transformacional. Lanza Castelli, 2012).

Lejos estamos del territorio del deseo, la fantasía erótico/amorosa, el Complejo de Edipo, la organización representacional compleja.

Si tomamos por válidas las caracterizaciones esquemáticas que he realizado de la  histeria y de los estados fronterizos, parecería que el material de la paciente Ellen se encuentra más cerca de la primera que de estos últimos. En ella no encontramos ninguno de los rasgos que hemos destacado en los segundos.

Por esa razón, si sólo tomáramos en cuenta estas variables, dudaríamos en asignarle el diagnóstico de borderline y conjeturaríamos que se trata de una histeria grave.

No obstante, no se me escapa que una de las razones fundamentales para asignarle tal diagnóstico han sido los actings suicidas que cometió y, particularmente, el corte que se infligió tras hablar por teléfono con el Dr. A.

Deliberadamente he dejado de lado esta variable para poder centrarme en otros aspectos que encontramos en este material, con el objetivo de abrir interrogantes respecto al diagnóstico, que tomen en cuenta distintos elementos presentes en el discurso de Ellen o en las descripciones de Gunderson acerca de la misma, sin cerrarlos prematuramente con la referencia a los actings.

Es posible que otros elementos del (escaso) material clínico con que contamos, nos aporten elementos para refinar esta primera conjetura diagnóstica que estoy proponiendo.

De todos modos, lo central de lo que quiero expresar aquí es que hace falta una comprensión teórica del modo de funcionamiento mental de un paciente para extraer conclusiones diagnósticas, y que no alcanza con una descripción al estilo del DSM IV, o con la referencia a determinados comportamientos, aunque éstos no han de ser tampoco dejados de lado.

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

Referencias:

Green, A (1974) El analista, la simbolización y la ausencia en el encuadre analítico.

En “De locuras privadas” Ed Amorrortu, 1990

Lanza Castelli, G (2012) Mentalización reflexiva y mentalización transformacional: una

propuesta complementaria al enfoque de Peter Fonagy (presentado para su publicación)

 

 

 

 

 

 

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10 Respuestas a Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia V (adenda)

  1. sonja stein says:

    Histeria grave o paciente borderline?Qué bueno poder ejercitarse en estas discriminaciones,ya que no es tan fácil muchas veces realizar esos deslindes;las pacientes de la primera época psiconalítica ,pienso en Emmy por ej.,podrían ser tomadas como borderline?Siguiendo tu punto de vista en este material,hay otra frase de G. en la misma línea que has propuesto:”…aunque todavía no podía ser tan crítica respecto de las relaciones idealizadas que mantenía con los hombres-incluso conmigo”,muy bueno el cierre del trabajo en cuanto a la prioridad de comprender el modo de funcionamiento mental,más allá de los actings en cuestión.
    Gracias como siempre !
    Sonia

    • Administrador says:

      Gracias, Sonia, por tu comentario y coincido plenamente con la frase que has agregado.
      Creo que a varios pacientes de la primera época de los escritos freudianos los veríamos hoy en día como borderline, y no sólo a ellos, para muchos analistas el hombre de los lobos tiene una serie de rasgos que harían que se lo incluyese en esa categoría.
      Muchos analistas dicen (creo que con razón) que no sólo hay más pacientes fronterizos en la actualidad que en la época de Freud, sino que los vemos más, los identificamos mejor debido a que los desarrollos teóricos contemporáneos permiten una mejor comprensión de los mismos.
      Pero creo que también existe el riesgo opuesto: el de sobrediagnosticar y considerar como borderline todo paciente que presente, por ejemplo, actos de autodaño (como en el caso Ellen) sin llevar a cabo una reflexión más detenida sobre su modo de funcionamiento mental. De ahí la propuesta que hice en este último post, ya que más allá de que tengamos, o no, elementos suficientes para dar una respuesta, me parecía que valía la pena interrogarse y reflexionar al respecto.
      Un cariño, Gustavo

  2. Itziar says:

    Hola Gustavo! Tu referencia final a que “hace falta una comprensión teórica del modo de funcionamiento mental de un paciente para extraer conclusiones diagnósticas, y que no alcanza con una descripción al estilo del DSM IV” me ha llevado a recordar la conferencia de un colega de hospital psiquiátrico en la que hizo alusión a que a sus residentes se suele dirigir en los siguientes términos: “ya me has dicho lo que tal paciente tiene (diagnóstico DSMIV), ahora dime lo que le pasa”.

    Abres el debate con el caso de Ellen y creo entender que dicho debate no es tanto a lo que “tiene” sino a lo que le “pasa” y con ello me refiero a tus palabras de “una comprensión teórica de su modo de funcionamiento mental”. En este intento voy a plantear aquello que me parece comprender y aquello con lo que me interrogo.

    Hugo Bleichmar, en su libro “Avances en Psicoterapia”, en el punto “Niveles primitivos de organización del psiquismo” menciona a (cito palabras textuales):
    “algunos pacientes a los que nosológicamente se los suele ubicar como borderlines, comprobamos cómo niveles emocionales primitivos….desencadenan una respuesta agresiva descontrolada…..”. Líneas después recomienda tener en cuenta: el nivel de regresión en que el paciente está funcionando en cada momento y la rigidez/flexibilidad/control de la regresión, o el importante riesgo cuando la tendencia a la regresión desorganizante es la que predomina. Pensando esto en Ellen, entiendo que sí ha predominado la tendencia a la regresión desorganizante con conductas autoagresivas resultado de “impulsos severos”.

    Otra dimensión que Hugo señala como importante a ser evaluada es el grado de separación entre la conciencia y el inconsciente. ¿Cómo crees que se juega esto en Ellen??

    Algo que me llamó la atención en el trabajo presentado (aunque quise entenderlo como inherente a las limitaciones que podía introducir la delimitación del foco de debate en el artículo) fue la poca profundización en las fantasías que Ellen afirma haber tenido. Se dice que se percibió una transferencia “idealizada, erotizada” de Ellen hacia el Dr. A., que Ellen habló acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero no se muestra más de lo que sucede en esta dimensión.

    Se intenta conectar lo que sucede en esta dimensión con sus conductas autoagresivas. Gunderson dice: “Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo “no”. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado recientemente, negó nuevamente toda conexión. Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se había sentido rechazada por el Dr. A “. ¿Por qué entiende las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente? ¿qué significado tendría esto?, es decir, cómo se entiende el modo de las defensas en Ellen.

    Por último, cuando haces el ejercicio de diferenciar cómo se organiza la dimensión amorosa fantasmática en la histeria y en la patología borderline, me surge un interrogante a plantearte: ¿contemplarías que en el psiquismo de Ellen pueda haber una “organización representacional rica (fantasía) en una dimensión (supongamos por ejemplo en la dimensión sexual) en un yo con una gran fragilidad en sus otras dimensiones (apego, narcisismo, etc.) y también en sus fronteras e intercambios con el otro.

    Si algo he echado de menos en el artículo de Gunderson, ha sido poder conocer más al ser humano Ellen a través de su historia, sus vínculos, sus afectos… no sólo la paciente Ellen en tratamiento.

    Un beso.

    • Administrador says:

      Itziar, respecto a lo que comentás al final, opino exactamente lo mismo. Cuando vemos la selección que hice del material de Ellen, excluidas las intervenciones de los comentadores, se ve la pobreza tan notable de ese material. Casi no tenemos la palabra de la misma Ellen (excepto en muy breves diálogos) y falta también toda exploración de sus fantasías, cosa que hubiera sido muy importante que el terapeuta hiciera.
      Yendo ahora a tu comentario referido a los actings de Ellen, pienso que es posible considerar la escena de la conversación por teléfono como una situación traumática de contenido amoroso-sexual (escena primaria incluida), como he comentado ya.
      En estas situaciones es fundamental ver cómo el paciente reacciona a una situación con esas características, cómo su aparato psíquico simboliza y procesa el trauma, o si, por el contrario, la situación lo encuentra con una reducida capacidad para simbolizar, o el trauma mismo arrasa con ella y el desenlace tiene lugar no en el terreno representacional, sino en el cuerpo o en el acto.
      Creo que esto es lo que le ocurre a Ellen, por lo cual pienso que sí podría decirse (si tomamos ese marco de referencia teórico) que ha habido una “regresión desorganizante con conductas autoagresivas resultantes de impulsos severos”.
      Por eso me parece tan importante (y Hugo también plantea algo semejante) considerar, tal como hacía Freud, que toda patología es mixta. Esto es, que podemos hablar de un fóbico con ritualizaciones obsesivas, o de una melancolía estabilizada mediante defensas obsesivas, etc.
      De hecho, en “Introducción del Narcisismo” y hablando de la psicosis, Freud dice que siempre hay que evaluar el grado de retracción, el grado de procesos restitutivos (alucinaciones y delirios) y el grado de “neurosis residual”.
      Muchos autores suscriben este modo de ver las cosas y hablan, en relación a los pacientes borderline, del sector neurótico de los mismos.
      Volviendo entonces a Ellen, yo diría que el núcleo del conflicto que nos muestra el material clínico es histérico, como lo son sus fantasías amoroso-sexuales, las transferencias y las rápidas remisiones que tenía cuando A. iba a verla al lugar donde estaba internada. En todo este territorio se ve un rico despliegue fantasmático y simbólico.
      Pero su modo de reaccionar ante el trauma ya no es histérico. Creo que ahí sí aparece una dimensión de su mente en donde queda abolida la capacidad de simbolizar y se abre paso el pasaje al acto de un modo impulsivo y no mentalizado.
      De todos modos, habría que ver si ese acto (por más grave que sea) está sostenido en un andamiaje fantasmático y tiene por tanto un significado simbólico, o si no lo está, y entonces la dimensión fantasmática y representacional (mentalizante) ha quedado abolida y se ha abierto paso un acto como pura descarga de destructividad sin significación simbólica.
      El poco interés de Gunderson en explorar este punto y el inmediato diagnóstico de borderline, cierra esta (y otras) línea de investigación con el rótulo “borderline”. De ahí que me haya parecido interesante abrir el caso y pensar sobre él.

      Yendo ahora a tus otras tres preguntas (la referida a las resistencias conscientes de Ellen a hablar de aquello que Gunderson le pregunta, la distancia entre lo Cc y lo Inc y si puede haber una organización representacional rica en un yo con gran fragilidad) pienso lo siguiente:
      En relación a lo primero, considero que Ellen no estaba dispuesta a hablar con un desconocido de algo que era tan importante y absolutamente íntimo para ella. Creo que es notable el poco timing de Gunderson y su apresuramiento en este punto. En ese mismo párrafo comenta que meses después [recién meses después!!] Ellen le habló de sus fantasías con el Dr. A.
      Para decirlo de otra manera: primero tendría que haber construido alianza terapéutica y despertado la confianza de Ellen y recién ahí tal vez ella habría respondido (¡meses después!).

      En relación a la segunda pregunta, no tengo presente lo que dice Hugo, ni tengo ahora el libro que mencionás conmigo. No sé si lo entiende en un sentido similar a Pierre Marty y los representantes franceses de la psicosomática que hablan del “espesor del preconsciente”, o cómo lo piensa. No puedo, por tanto, decirte más al respecto.

      Y yendo a lo tercero, creo que en los fronterizos se observa siempre un sector neurótico, de mayor o menor amplitud e importancia, donde el yo está más integrado y utiliza defensas del rango de las descriptas por Anna Freud en 1936, junto a otro sector que funciona en base a la escisión, la evacuación y la desinvestidura (donde las fronteras del yo son lábiles).

      Por último, si bien vemos en Ellen esa desorganización regresiva en sus actings, también vale la pena remarcar que en poco tiempo de tratamiento fue recuperándose, comenzó a trabajar y posteriormente pudo formar una relación de pareja. Todo esto creo que habla de su vertiente histérica (y de los recursos que la misma implica).

      Un cariño, Gustavo

  3. Itziar says:

    Gracias por tu rica y detallada respuesta Gustavo. Tus reflexiones me parecen un ejercicio intelectual estimulante e interesante.
    Coincido en varios de los planteamientos que haces, y a la vez, la pobreza del material clínico sobre el mundo interno de Ellen no me facilita que pueda ver con relativa claridad si el núcleo del conflicto es histérico. Entiendo las razones por las que haces esa propuesta pero sigo con interrogantes sobre el psiquismo de Ellen y si esa dimensión es lo nuclear en su psiquismo.
    Uno de los modelos de comprensión de la mente en el que he crecido, contempla a la psicopatología como producto de articulación de procesos, de encuentro de componentes en que cada uno posee su historia generativa y de las transformaciones de estos componentes. En los breves datos que han sido ofrecidos aparacen componentes que señalan al sistema sexual, el sistema de apego, el sistema narcisista y el, tan puesto en riesgo, sistema de autoconservación; es decir, aparece también la agresividad tan dirigida contra ella misma. Pero no aparece nada de su historia, nada de cómo se fueron creando y construyendo ni cómo fueron articulándose intrapsíquicamente. Desde ahí no soy capaz de inferir de un modo más o menos claro cómo va la secuencia de activación de unos sistemas sobre los otros. ¿Es el sistema sensual-sexual el nuclear, es su daño y herida lo que va produciendo efectos en los demás? ¿Es el sistema de apego? ¿Es este sistema el que activado, activa y pone en marcha emergencia de fantasías sexuales? ¿Es cuando este sistema se siente resentido el que activa la agresividad?
    El inicio del tratamiento de Ellen se sitúa tras dos pérdidas: un aborto y un divorcio. El artículo finaliza con el dato de que en la vida de Ellen se ha vuelto a dar una nueva pérdida, su marido; en este caso parece que el sistema de autoconservación no ha sufrido riesgos. A la pregunta de “¿por qué?” la respuesta que se ofrece entiende que es un logro de ella tras su tratamiento personal, pero hay algo más que añaden: “…..un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de apoyo por parte de la familia de su esposo….”.
    Parece de nuevo, que lo referente al sistema de apego está jugando una variable importante.

    No lo sé, sigo pensando que me falta mucho por conocer de Ellen para poder entender con mayor profundidad.

    Gracias y un beso. Itziar

    • Administrador says:

      Gracias por tus interesantes comentarios, Itziar.
      A mí también me resulta de lo más estimulante este intercambio, realizado desde marcos teóricos distintos (aunque no excluyentes), del que sólo lamento (y en esto tenemos otra coincidencia) lo escaso del material sobre Ellen. Será tal vez cuestión de remediarlo con otro material, que posea más elementos del paciente, su aparato psíquico y su vida.
      Pero de todos modos es lo que hay, así que veamos qué se puede pensar con esto que tenemos.
      Por mi parte, no planteo estrictamente que el núcleo del conflicto de Ellen sea histérico. Lo que digo es que en el material que nos cuentan resalta lo histérico como un conflicto de la mayor importancia (ya traté de justificar esto, por lo que no he de repetirme acá). Pero no sé si es lo nuclear en su personalidad, porque para eso me faltan datos.
      No es la primera vez que veo esta conjunción de fronterizo e histeria y hasta supongo que puede ser relativamente frecuente en pacientes mujeres, al menos según mi propia experiencia clínica. Lo que también he visto es que varían mucho las “proporciones” de uno y de otro en cada paciente, lo cual da lugar a desenlaces clínicos diversos y a la necesidad de un abordaje flexible y muy ceñido al caso individual.
      En relación a tus comentarios sobre los distintos sistemas motivacionales, creo que es un enfoque enriquecedor, siempre y cuando se lo articule con otros componentes (como ya has hecho en tu comentario anterior), como las defensas, el tipo de angustias en juego, los traumas fundamentales, el peso del objeto, la primacía del modelo del inconsciente o del modelo del Ello, las perturbaciones en el Yo y las amenazas que se ciernen sobre él, etc.
      No es fácil llegar a un acuerdo sobre cuáles son los parámetros teóricos más útiles (o más importantes) para caracterizar el modo de funcionamiento mental de un sujeto determinado (o inclusive de un cuadro clínico), pero creo que una doble comparación puede ser muy enriquecedora y estimulante: a) de diversos marcos teóricos entre sí; b) de distintos cuadros clínicos (en este caso, histeria y casos fronterizos).
      De todos modos, con el material que tenemos no sé si podemos ir mucho más lejos de lo que hemos ido.
      Un cariño, Gustavo.

  4. Itziar says:

    Creo que ya hay algo muy interesante en sí mismo y es la posibilidad que brindas, a través de tu blog, de que pueda haber un intercambio enriquecedor y estimulante entre profesionales.

    Gracias y un beso. Un saludo Sonia!

  5. sonja stein says:

    Muy rico este intercambio,y te tomamos la palabra para seguir de igual modo con otros casos !! También nos habría ayudado en cuanto a poder ponderar el peso de los aspectos histéricos en su estructura el hecho de que Gunderson aludiera con referencias más amplias a su contratransferencia, nadie y menos una persona con rasgos histéricos-aún una “mala histérica”,en el sentido de su gravedad,deja sin impactar a su terapeuta.Como ambos señalan,qué importante es conocer muchos otros aspectos del funcionamiento y la vida del paciente,por ej. en otras épocas de su vida lo histérico podría haber prevalecido,pero con el paso del tiempo y frente a distintas situaciones traumáticas se da la fragilización del yo ,con prevalencia de defensas más primitivas y menoscabo de todo su funcionamiento en general…pensemos sino cómo terminaron algunas de las pacientes de la primera época ,Eckstein,Dora…Un gran abrazo a los dos!!
    Sonia

    • Administrador says:

      Coincido con vos, Sonia, en que Gunderson nos podría haber aportado mucha información interesante, incluyendo su contratransferencia.
      También estoy de acuerdo en que de haber contado con más información sobre la paciente, podríamos haber llegado a mayores conclusiones, tanto sobre su modo de funcionamiento mental como sobre las variaciones del mismo a lo largo de su historia (incluyendo su menoscabo en función de situaciones traumáticas, tal como señalás).
      Pero creo que estos últimos aspectos no fueron consignados por dicho autor (¿habrán sido investigados?) por su centramiento tan excluyente en el aquí y ahora de la transferencia.
      Tengo pensado escribir con más detalle sobre este tema y sobre cierta simplificación que encuentro en el recurso a la memoria procedimental como referente teórico que fundamenta esa práctica.
      En cuanto al nuevo material para debatir, ahora mismo lo estoy subiendo al blog sobre “Temas de la clínica psicoanalítica”.
      Un cariño, Gustavo

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