Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia IV

Viñeta 4: 3 a 4 años

La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron expresiones de preocupación de mi parte.

Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables para Ellen. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando una mayor tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, más hacia los propios que hacia los de los otros.

La vida de Ellen cambió. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de trabajar como de amar, pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la personalidad, a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo, como contrapunto a depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor.

Ellen oponía resistencia a este consejo y, durante su cuarto año de terapia, comenzó un prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—un hombre algo mayor llamado “John”. Se comprometieron y, cuatro años después de haber comenzado conmigo -tenía ahora 36 años-, decidió mudarse para vivir con él.

Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress eran mucho menos probables, debido a una mejor auto-conciencia y a mejores estrategias de búsqueda de ayuda.

No obstante, todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo.

Dicho de otra manera, Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí (del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a lograr).  Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes, según mi experiencia.

Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora una opción mejor.

Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización, no le damos a la ira un rol central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad. Dentro de la terapia es muy fácil interpretar la desconsideración, la desesperación y el terror como ira. Comúnmente la ira se funde con la motivación y se le da un significado inapropiado, p.ej., “Lo hizo para atacarme”, etc.

Desde una perspectiva de mentalización, la ira es usualmente vista como una respuesta frente a una acción o comentario por parte del terapeuta. Más que asumir el presunto significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta basado en la mentalización querrá considerar qué ha hecho él para provocar la ira.

En la terapia basada en la mentalización, nos abstendríamos de aconsejarle a Ellen enfocarse en el trabajo más que en el amor. Es demasiado fácil juzgar equivocadamente las capacidades de un paciente.

El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con una relación fue un resultado positivo.

Aunque continuaba demostrando vulnerabilidad, pienso que su resultado general fue bueno.

Dr. Kernberg. Su estímulo para que Ellen se apoye más en el trabajo es interesante, pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo haría. Si bien estoy de acuerdo con la conclusión de que ella había integrado satisfactoriamente su agresividad, permanecía la posibilidad de lograrlo. Su compromiso con un hombre mayor llamado John plantea preguntas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido exploradas plenamente en esta terapia, tal como no han sido adecuadamente tratadas con el Dr. A.

GLC: Parece indudable que Ellen logró una serie de cambios positivos en este tiempo de tratamiento. Por un lado, es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora (mejor registro y mayor aceptación de sus deseos, incremento en la regulación emocional y disminución en la impulsividad), como así también el aumento en su capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja.

Es una conjetura verosímil que la mayor edad de su partenaire, así como su nombre, remitan a su terapeuta (John Gunderson). De todos modos, este último alcanzó el status de objeto erótico idealizado debido a una transferencia presumiblemente paterna que Ellen hizo recaer sobre él (así como anteriormente lo había hecho con el Dr. A). De este modo, podemos suponer que se ha formado una “serie”: Dr. A, Gunderson, pareja actual, a partir de una fijación al padre no suficientemente removida en la terapia.

Con el material de que disponemos no es fácil saber cuán satisfactoria es esta transacción para la vida de Ellen, ya que en estos casos todo es cuestión de proporciones y no es inevitable que aparezcan síntomas derivados de la fijación al objeto inicial, ahora transferida sobre “John” (su pareja).

Lo que sí cabe subrayar es que no estamos aquí en presencia simplemente de una transferencia de Gunderson a John, como si el analista fuera el objeto primordial, sino que el mismo Gunderson es, a su vez, un mero depositario de la transferencia paterna de Ellen. Agrego esto -que sin duda es obvio- debido a la proclividad de estos colegas a privilegiar la dimensión relacional actual y a desconsiderar la reconstrucción histórica o la historización de los diversos síntomas y particularidades de los pacientes.

En otro orden de cosas, coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir a la paciente que ponga su libido en el trabajo.  

Viñeta 5: 7 años

Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a un stress severo.  Durante este período, Ellen se casó con John. Se mantuvo en contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y algunas pocas visitas breves. Ahora de 39 años de edad, Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó “recarga de combustible” algunos meses después de la inesperada y trágica muerte de su reciente esposo.

Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y sobre la muerte de éste con un despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de mí más allá de escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa, es decir, describió un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de  apoyo por parte de la familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”.  Ella atribuía su habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia mí.

Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta, extrañaba ser una paciente y también echaba de menos tener una pareja.  Decía que se había vuelto menos sociable, que carecía de amigos y que probablemente nunca sería una persona feliz.

Estaba orgullosa de los cambios que había hecho, pero cuando la invité a retomar la terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezaría con alguien nuevo y que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia].

Aunque no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría ayudarla, o en qué medida.

Dr. Bateman. Yo no presionaría a la paciente para retomar la terapia ni sugeriría necesariamente que esta debería consistir en un tratamiento basado en la mentalización, si ella decidiera hacerlo.  Ellen ha demostrado capacidad para manejar el poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo.  Su habilidad actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. Sus preocupaciones con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sería una persona feliz, eran dolorosos reconocimientos.  De todos modos, tuve la impresión de que éstas eran cosas que ella aceptaba, si bien con pesar.

Dr. Kernberg. En el momento de esta “recarga de combustible”, probablemente yo habría alentado una consulta extensa durante la cual la discusión de las limitaciones persistentes en su vida podría haber provisto la motivación para más terapia.

GLC: Me resulta significativa la “resignación” de Ellen, tanto frente a la muerte de su esposo, como frente a su situación actual, con las carencias que la misma implica, así como respecto a un futuro en el que no se representa como pudiendo alguna vez ser feliz.

Creo que se le podría haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido interesante ver qué respondía y cuál era su propia percepción de esta situación.

De habérsele dicho algo así, y en el caso que la paciente hubiera estado aunque fuera mínimamente de acuerdo, creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de continuar un trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida.

Creo que ése era el punto clave sobre el que había que poner el acento: su actitud de resignación y lo llamativo de la misma, habida cuenta de que -por otro lado- consideraba que la vida era injusta con ella.

Desde el punto de vista que propongo, estimo que la visión de Bateman es superficial y que no ha advertido cuánto hay de resignación en la actitud que él considera “encomiable”.

Considero más adecuada, en cambio, la propuesta de Kernberg.

Discusión

El proceso total de cambio de Ellen reflejó una secuencia genérica de lo que puede esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego, cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente, cambios intrapsíquicos.

Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año, con una disminución gradual en la severidad de su depresión. Logró efectivamente un cambio conductual, pero la patología conductual más prototípica, las autolesiones, había cesado años antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su propio crecimiento y maduración.

Seis meses después de haber comenzado la terapia, Ellen empezó a trabajar part-time; la consecución de apoyos estables basados en la comunidad (community-based supports), así como una actividad relacionada con su vocación, habrían sido esperables en el primer año.

También había comenzado a depender de mí, como alguien en quien confiaba que se interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de mí que fuera un salvador.   El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego correctiva e inespecífica.  Las remisiones inesperadamente frecuentes de la personalidad borderline observadas en estudios longitudinales  son testimonio de que esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas.

Los desacuerdos más fundamentales acerca de las técnicas entre los dos comentaristas giraron sobre la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la mentalización.

Este desacuerdo a su vez se relacionó con las diferencias acerca de cómo la psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalización conceptualizan la psicopatología del trastorno borderline de la personalidad y, más específicamente, los problemas del paciente con la ira.

La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como el problema central.  El foco está puesto en integrar esta ira y los objetos parciales hostil/punitivo o indefenso/víctima en un self sano y estable.  Para no hacer esto, sugiere el D. Kernberg, se perpetúa una identificación como víctima.

Mi foco inconsistente sobre la ira acompañado por mi disposición a dar apoyo, era la razón por la cual el Dr. Kenberg sintió que la terapia estaba incompleta y que lo más beneficioso para Ellen podría ser su regreso para una terapia basada en la transferencia.

El modelo de tratamiento basado en la mentalización considera a la ira como un estado mental que un terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender sobre su papel en  la generación de conductas, etc., lo que de otro modo sería ignorado por ellos.

Pero el terapeuta basado en la mentalización debería ser precavido respecto a interpretar la ira, especialmente en la relación terapéutica (lo que la psicoterapia basada en la trasferencia llamaría transferencia), porque tales interpretaciones, aunque sean precisas, más que ayudar a la integración del self desestabilizan a los pacientes borderline, a no ser que se encuentren disponibles capacidades de “mentalización robusta”.

El tratamiento basado en la mentalización pondría el foco en el estado mental actual y el funcionamiento mental del paciente.

Mediante el prestar atención a los estados mentales, subrayando de ese modo su importancia, a la vez que asumen una postura interrogativa de “no saber”, los terapeutas basados en la mentalización ayudan a los pacientes a ser más introspectivos (“reflexivos”) y a desarrollar mejor un sentido del self y una agencia del self (self-agency). El insight en sí evitado.

Parece notable que aunque ambas terapias apuntan a establecer un sentido del self más coherente y estable, sus teorías y técnicas acerca de cómo la terapia facilita esto, son radicalmente diferentes.  A mi entender, el sentido más estable del self y la aumentada capacidad de mentalizar que permitió a Ellen procesar la pérdida de su pareja, fueron en parte el resultado de una relación correctiva que la volvió más tolerante consigo misma y, en parte, un resultado de mis interpretaciones, aunque su tracción dependió del uso de intervenciones de apoyo.

La dedicación de Ellen para encontrar una relación amorosa a expensas de encontrar una vocación, no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de la personalidad.  Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo, ninguno de los consultores estuvo de acuerdo.

La posterior decisión de Ellen de abandonar  su esperanza en “el amor” no es una adaptación poco común en personas mayores con trastorno borderline de la personalidad; normalmente esto ocurre alrededor de los 30 años de edad, luego de concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor.

Para muchos de ellos, el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que puede provenir de iglesias, organizaciones, la vida comunitaria, etc.  Ellen siempre será, según creo, algo amargada y solitaria.  Si buscara ayuda psiquiátrica pienso que probablemente retomaría la medicación, pero no la psicoterapia.  Su vida verdaderamente fue injusta.

Más allá de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalización, la psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas, todas estas alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad técnica y carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanalítica tradicional.

Gran parte de la literatura temprana sobre tratamientos psicoanalíticos del trastorno borderline de la personalidad nos enseña acerca de cómo una estructura inadecuada, contratransferencias hostiles o rescatadoras, y el hecho no ser un participante activo en las interacciones en el aquí-y-ahora, condujeron a episodios de cólera, amenazas o gestos suicidas, regresiones terapéuticas, actitudes no colaborativas, excesivas demandas entre sesiones y frecuentes deserciones.  Pacientes tales como Ellen ahora deberían poder tener la esperanza de que la generación actual de terapeutas psicodinámicos haya aprendido estas lecciones.

GLC: Estas consideraciones de Gunderson acerca de la comparación entre ambas terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales, requeriría un desarrollo excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo una discusión detallada de lo que este autor ha consignado.

Por esta razón, me limitaré a dos breves comentarios.

Uno tiene que ver con la afirmación de que ambas formas de terapia son bastante complementarias, en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad para mentalizar. De hecho, el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como un criterio mayor de cambio clínico.

Las diferencias entre una y otra han sido suficientemente puntualizadas por Gunderson y por los otros dos participantes, como para que deba detenerme en ello.

El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice Gunderson al final del texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensión y tratamiento de los pacientes graves y que los desafíos que nos plantea esta “nueva clínica” (André Green) son los que han dado uno de los ímpetus mayores para el desarrollo de nuevas teorías y nuevos formatos de terapia dentro del campo psicoanalítico.

En los posts sucesivos llevaré a cabo una exposición detallada de la terapia basada en la mentalización, cuya eficacia en el tratamiento de estos pacientes ha sido claramente establecida mediante diversas investigaciones empíricas y estudios de seguimiento, tanto en Europa como en EEUU.

 

 

 

 

 

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8 Respuestas a Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia IV

  1. sonja stein says:

    Hola,ante casos como éste en que el paciente da una pelea fuerte para realizar cambios importantes,nos queda un sinsabor cuando los reveses de la vida vuelven a golpear con fuerza,haciendo tambalear los logros arduamente conseguidos.Creo que efectivamente,el discurso de Ellen tenía un fuerte sesgo depresivo,frente al cual no deja de llamar la atención la propia reacción del terapeuta,que pareciera haber sucumbido a la misma desesperanza que presentaba ella: “supe que eran mis propias dudas respecto de si podía ayudarla o en qué medida”; me parece que allí radica la dificultad de G. para ayudar a Ellen a reforzar la actitud de búsqueda de ayuda,el “extrañar ser una paciente “puede ser un modo de referirse a sus deseos de continuar el tratamiento.Me sorprende que no solo Gunderson sino Bateman se conforman con la resignación,como vos señalás,Gustavo. Ni que decir que a los 39 años, todavía Ellen tendría mucho que esperar de la vida…

    • Administrador says:

      Sonia, coincido con tu comentario sobre los reveses de la vida. Pero también es cierto que es importante ver cómo el paciente procesa esos reveses y cómo su terapeuta se ubica al respecto. Coincido también con tu interesante observación de que el terapeuta parece sucumbir en este caso a la misma desesperanza que aqueja a Ellen, lo cual le impide ayudarla.
      Como han señalado varios autores (y la experiencia clínica enseña) un terapeuta tiene que tener siempre más esperanzas que su paciente, en cuanto a que éste podrá resolver las situaciones que lo perturban. Sólo así el trabajo puede rendir frutos.

  2. Itziar says:

    Sonia has expresado algo que dibuja lo que he sentido con el final de la viñeta que Gustavo nos ha ofrecido, es tu referencia a “nos queda un sinsabor”; en mi caso este sinsabor no es sólo con respecto a los sucesos que acontecen en la vida de Ellen sino también con respecto al modo en que es captada Ellen.

    Cuando Bateman dice: “Sus preocupaciones con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sería una persona feliz, eran dolorosos reconocimientos”, entiendo que sí, pero creo que esos dolorosos reconocimientos siguen siendo “representaciones mentales”, no entidades reales.

    Me ha parecido crucial lo que has planteado Gustavo: “……….creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de continuar un trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida”. Entiendo que tu propuesta recoge implícitamente el modo en que Allen expresa lo que es “mentalizing”, es decir, el sujeto como agente activo pudiendo “jugar” con sus representaciones mentales: pudiendo identificarlas, reflexionar sobre ellas sintiendolas, enlazarlas con su historia, etc. y abriéndose la puerta a transformarlas y seguir construyendo nuevas representaciones.

    Mi sinsabor va de la mano con que en este final del vínculo terapeútico con Ellen, parece no contemplarse esta posibilidad “en o para” ella, ya sea en el propio vínculo con Gunderson o en otro.

    • sonja stein says:

      Hola,Itziar. Por supuesto, el que señalas es el sinsabor más grande.Aquí pienso que junto a esa contratransferencia de Gunderson,que lo situó en ese lugar de brazos caídos,pudo jugarse esta idea de la resiliencia,un concepto que reconozco que no tengo tan en claro,pero que me suena como “aguante”;en el sentido de que lo que se valora es la capacidad de resistir en el caso de Ellen, sin recaídas en esos intentos de suicidio,cortes,etc. Y así posiblemente,se haya sumado para ella al “abandono” de su marido el del otro John, que con su actitud,le confirma las como bien dices,representaciones mentales depresivas como realidades.Y también coincido en que,si el automonitoreo de Gunderson respecto de continuar su trabajo con ella,arrojaba una negativa,la actitud que cabría esperar sería la del trabajo para posibilitar un tratamiento con otro.Me hace recordar a lo que me contó una colega,a la cual una paciente con cáncer le planteó claramente que esperaba de su terapeuta que “la ayude a estar viva hasta el día de su muerte”,creo que de esto se trata la terapia.
      Cariños Itziar !
      Sonia

    • Administrador says:

      Itziar, me parece que esta diferenciación entre hechos y representaciones mentales, ayuda a pensar mejor lo que estaba en juego y la forma en que se podría haber encarado.
      Sin duda que has captado bien lo que tenía in mente cuando hice ese comentario: ese trabajo sobre las representaciones era -a mi entender- todavía posible y es verdad que entristece que no se haya podido hacer más.

  3. Itziar says:

    Hola Sonia! Me parece interesante la idea que introduces al hilo de la resiliencia, cuando he leido el sentido que das a esa capacidad, he pensado en la esperanza como un ingrediente que creo que colabora y dota de resiliencia al ser humano.

    Hay una frase de Allen que cuando la leí me encantó, es la siguiente:”La esperanza se basa en la creencia de que hay una cierta disposición benévola hacia uno mismo en algún lugar del universo, transmitida por una persona bondadosa” , quizás ésto es lo que no estaría implícitamente presente en el final de esta viñeta.

    Se valora lo logrado y construido (y ciertamente que lo es!!!), pero pareciera que no se contempla que, además de sobrevivir al suceso tan doloroso como es perder a su pareja, Ellen pudiera transformar sus representaciones de aislamiento e infelicidad en la esperanza de representarse a sí misma como merecedora de una disposición más benévola, tanto de los otros como de ella, hacia sí misma.

    Pienso que en la viñeta de tu colega está la esperanza, la esperanza como fuerza y empuje para la vida y creo que, como has dicho, también de esto se trata la terapia, de la esperanza de dos personas en poder construir modos “bondadosos” y vitales para con uno mismo y con el otro.

    Cuando Gustavo señala: “….el punto clave sobre el que había que poner el acento: su actitud de resignación…”, me parece crucial dado que la resignación no es lo mismo que resiliencia, y si no lo es…¿cuánto tiempo podrá sostenerse en Ellen la estabilidad emocional lograda?

    Muchos cariños Sonia! Un beso Gustavo!

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