Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia III

Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson.

Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial.

Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas depresivos de Ellen en una comunicación significativa de sus necesidades y temores y cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador.

Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía distraída, no me miró.

Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental aparente.)

Dr. Kernberg. Aquí yo habría permanecido en silencio, habría esperado y visto qué es lo que decía ella. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese hecho, entonces le habría preguntado qué era lo que en ese momento le impedía hablar.

GLC: No coincido con Kernberg. El rol del paciente es comunicar si se encuentra motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo, siempre igual en todos los casos y situaciones. En este caso, me parece interesante que Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a raíz de ello empático, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente al contacto que Gunderson le ofrece.

Viñeta 3 (Continuación)

Paciente: “Lo estoy.”

Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?”  (Una pregunta.)

Paciente: “No lo entiendo.”

Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.)

Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?”

Paciente: “En realidad, no.”

Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.)  “¿Esto significa que usted piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresión no es cierto?”

Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.)

“Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. Creo que ésa es justamente su teoría.”

Dr. Bateman. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (una postura mentalizadora interrogativa, de “no saber”) y el paciente diciendo, “No sé.” Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qué pasa, pero destaca un aspecto posible. Luego llama la atención sobre la posibilidad de que podría no  haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir, usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella.  Esto la alienta a tomarla en consideración.

GLC: preguntarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la paciente una tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Creo que hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cuándo comenzó a sentirse así, qué situaciones habían precedido ese comienzo, o qué situación se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así, cuáles eran sus pensamientos prevalentes, etc. De este modo, se invitaría a la paciente a identificar -conjuntamente con su terapeuta-  un punto específico, a partir del cual se podría seguir explorando de esa manera.

La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como un cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe” relacionarlo, pero no lo hace.

Por lo demás, esa relación se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente de la paciente (según dice ella a continuación), por lo cual no parece pertinente afirmarla y, menos aún, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho.

El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa….etc.?” me parece desafortunado, ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual. La paciente no ha dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto. Considero que esta intervención conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ahí su irritación y su comentario irónico.

Por último, en esta intervención se cambia el eje del diálogo, que pasa de centrarse en la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional, tema sobre el cual he hecho algunos comentarios en el post anterior.

Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida, por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda.  Desafortunadamente, a mi entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos.”

Paciente: “Tómeselas” (bug off)

Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser más agresiva. ¡Es un buen signo de progreso! Se lo señalaría. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas, ataques, ira y hasta odio.

GLC: esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba, con la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final, que podría ser vivida por ella como un cuestionamiento.

Sea como sea, si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo que es problemático entender su expresión como indicador de progreso.

Por lo demás, en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de la paciente, de cuya exploración nos alejamos cada vez más.

Terapeuta: (Ríe discretamente.)

Paciente: “¿Se está riendo de mí?”

Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia.”

Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?”

Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.”

Dr. Gunderson. A diferencia del último episodio, en este momento (8 meses más tarde), Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado mental depresivo y los acontecimientos, y parecía más capaz de reconocer su ira hacia mí y mi importancia para ella.

Aún así, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y aún tal vez hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan (terapia conductual dialéctica) podría unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales intermedios, es decir, el análisis “en cadena” o “funcional”, necesario para vincular de manera significativa sentimientos y acontecimientos.

Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Usted ciertamente  estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o funcional”, y parecía completamente consciente de que podría estar estimulando una pseudomentalización. Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su propia mentalización.

Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los demás.  Sus interpretaciones han ayudado.  Pero esto fue sólo un punto de partida.  Ella aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue un esfuerzo indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo.  Sin embargo, ella lo sintió a usted como rechazante.

GLC: coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de interpretar sí se favorece la pseudomentalización. La propuesta exploratoria en cadena, que propone Bateman parece en este caso más operativa (esta cadena ha sido descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006 y será reseñada en los posts posteriores a esta discusión clínica).

No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su mentalizar. Si comparamos esta viñeta con la anterior, no parece que encontremos mayores diferencias.

Respecto a lo que dice Gunderson, no parece sorprendente que se haya vuelto más importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento…

Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, ¿no debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicación mayor de la paciente?

Por último, desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión relacional por parte de Gunderson (cf. mis comentarios al final del post anterior, donde diferencio dimensión relacional y conflicto activado) a expensas de la exploración de lo que le pasaba a la paciente. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en  beneficio de un intercambio referido a la relación entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc.

 

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8 Respuestas a Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia III

  1. sonja stein says:

    hola,Gustavo.Con tu ayuda se ve bien que ciertos aspectos de la dinámica de la sesión continúan en primer plano 8 meses después.Tal vez se podría anticipar que las cosas van a seguir por ese rumbo si el terapeuta no modifica lo que señalaste: la insuficiente exploración de lo que aparece en la superficie, y la tendencia a llevar los contenidos al plano relacional.Es como si Gunderson hubiese incurrido en un par de confesiones contratransferenciales,al hacer hincapié en su necesidad de ser validado por E. en sus intervenciones.No me parece acertado confirmarle a ella que ,efectivamente, su teoría es que cada dos pasos,la paciente retrocede uno,qué clase de teoría es esa? Y claro que se siente cuestionada,si así lo plantea el mismo terapeuta ,”cuestioné su respuesta hacia mi,hacia el tratamiento”-demasiado pronto y generalizando excesivamente,como decís.Por su lado Kernberg privilegia su interpretación de que la dimensión fundamental que el paciente debe integrar y expresar es la envidia,la venganza y el odio…creo que en las viñetas anteriores también estaba centrado en ésto..Seguimos después!

    • Administrador says:

      Hola, Sonia. Me parece interesante lo que decís de las confesiones contratransferenciales de Gunderson, como así también tus comentarios referidos al cuestionamiento y a la posición de Kernberg.
      En mi opinión, los dos problemas centrales en el abordaje de Gunderson son: 1) La construcción de relaciones entre variables que él realiza y que le interpreta a la paciente, sin que ésta las valide. Considero que una postura más exploratoria e interrogativa, que favoreciera una mayor implicación subjetiva de la paciente daría más frutos. 2) El excesivo énfasis en lo relacional, descuidando la atenta consideración al conflicto activado y a los problemas que la paciente tiene en su vida real (esto es, en el afuera de la sesión).

      • sonja stein says:

        Hola Gustavo y gracias por tus aclaraciones,este material que has elegido y el abordaje del mismo que vas proponiendo es más que útil para repensar no sólo lo técnico,sino una de las características que-para mí-más hay que valorar en un terapeuta: la prudencia, que va de la mano con lo exploratorio y demás que vas resaltando,cariños.

        • Administrador says:

          Hola, Sonia, coincido con vos en cuanto a la importancia de la prudencia.
          Junto a ella podríamos situar lo necesario que es que el analista se descentre y pueda ver la experiencia del paciente desde la perspectiva de éste y no desde su lente teórico.
          Creo que cuando el analista logra ver las cosas desde el paciente puede, por su parte, agregar un punto de vista distinto para intentar enriquecer la perspectiva del consultante. Pero sólo resulta útil si lo hace después del descentramiento, no antes. Vemos que en muchos casos en que no tiene lugar este proceso, lo que hay es una imposición del analista, que es, en realidad, una forma de violencia sobre la subjetividad del paciente.
          Un cariño, Gustavo

  2. Itziar says:

    Me está gustando el intercambio que estáis teniendo, me parece muy interesante. Añadiría algo, con respecto al material, que me ha suscitado cierta prevención por lo que estaba sucediendo en el vínculo paciente-terapeuta. Tiene que ver con las palabras de Ellen “Creo que ésa es justamente su teoría.” y la respuesta de Gunderson: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente….”, creo que cuando un paciente nos habla en esos términos algo está queriéndonos decir con respecto a cómo se está sintiendo en el vínculo terapeútico.
    Me ha sorprendido que la respuesta haya sido sobre lo que la teoría puede explicar, no tanto abordar con Ellen qué está sintiendo y queriendo comunicar a su terapeuta cuando formula “creo que ésa es justamente su teoría”.

    Un beso

    • sonja stein says:

      Hola Itziar,aprovecho para saludarte y felicitarte por tu trabajo,he leído algunos art. tuyos en “Aperturas…” y en la rev. de Apra.Leo siempre con gusto tus intervenciones.Tampoco me parecía pertinente la respuesta de G. ,pero con lo que decís,veo lo importante que ha sido ese intercambio:pareciera que Ellen justamente se está quejando de que al menos a veces,el terapeuta está más pendiente de lo que las relaciones que arma en su mente puedan explicar,que de acompañarla en ese proceso (a través de una atenta indagación como dice Gustavo,por ej.),lo que le permitiría a ésta sentirse más entendida y contenida,amén de promover sus posibilidades de mentalizar. Además,me llama la atención que el mismo Gunderson-párrafo final-parece percibir con cierta claridad ” que omite la exploración metódica y cuidadosa de los estados mentales intermedios”…y que podría recibir la crítica por parte de Fonagy y Bateman sobre su énfasis interpretativo…creo que ha sido Ellen la que se lo ha tratado de comunicar primero. Cariños,Sonia

      • Administrador says:

        Coincido con ambas en el subrayado que hacen de la expresión de Ellen respecto a la teoría de Gunderson.
        Creo que, en efecto, la paciente está tratando de decir algo con ello y me parece muy interesante la propuesta de que aquello que está queriendo decir es que él presta más atención a las relaciones que arma en su mente y a lo que éstas (según él) puedan explicar, que a la misma Ellen.
        No es infrecuente que veamos que suceden estas cosas en los ateneos clínicos, o en la publicación de casos (como en esta ocasión), o en lo que nos relatan pacientes que han tenido un análisis anterior. Tal vez el desarrollo teórico tan notable que tiene el psicoanálisis y una manera particular de entender el rol del terapeuta (como aquel experto que descifra lo latente y se lo “revela” al paciente), tengan algo que ver con que ocurran estos desenlaces. Pero creo que el tema es más complejo y que merecería una indagación más pormenorizada.
        Un cariño.

  3. Itziar says:

    Hola Sonia yo también aprovecho para saludarte y agradecerte tus cariñosas palabras.
    Comparto con vosotros vuestro modo de entender lo que está sucediendo y creo que, a través de ese microintercambio entre Gunderson y Ellen, podemos tomar nota de la posibilidad (para todos nosotros) de momentos de “alienarnos y alienar al vínculo terapéutico” en la teoría y, en ese sentido, favorecer un vínculo terapéutico pseudomentalizante (tal y como lo venís señalando Gustavo y tú); he recordado las referencias de Bion a la liberación de la memoria y el deseo en la mente del analista, como la condición necesaria para que se dé una transformación en K de una manera profunda y genuina.
    Cariños para ti también Sonia. Cariños Gustavo.

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