Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia II

Viñeta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento). 

Ellen, tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. A, había abandonado el Hospital y asistía diariamente a un grupo de apoyo, a la vez que concurría a tres sesiones semanales de psicoterapia.

Llegó a la sesión de un lunes luciendo desaliñada, irritada y distraída.

Terapeuta: parece un niño abandonado, que podría usar a alguien para que lo cuide.

(No respuesta)

Terapeuta: ¿cómo está usted?

(Como pueden ver, después de hacer un comentario acerca de su apariencia y de expresar indirectamente la respuesta protectora que me evocó y que podría esperar evocar en otros, focalicé en el material relacional del aquí y ahora. La actitud de comentar activamente el estado emocional aparente de un paciente, es una vía adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen un trastorno borderline de la personalidad -en adelante TBP-). 

Dr. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la paciente como un modo de comenzar, cuando hay algo obvio que está en juego.

De igual forma en este punto, usted toma en cuenta las cuestiones “actuales”, cosa que enfatiza el tratamiento basado en la mentalización.

Dr. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aquí y ahora de las interacciones, en esta situación hubiera comenzado por invitarla a que me diga qué pasa por su mente, y recién entonces, si fuera necesario, haría algún comentario sobre su apariencia. Sin embargo, focalizaría en el hecho de que parece irritada, primeramente preguntándole si lo admite. Luego, explorando su fuente. El término “niño abandonado” podría conducir a un malentendido y sonar despectivo. 

GLC: considero que la atribución de “niño abandonado” puede no calzar con la experiencia de sí misma que tiene Ellen. Si así fuera, podría llevarla a que entre en el modo “hacer de cuenta”, tal que se sobreadapte a lo que se le ha dicho, o que se sienta no comprendida y se retraiga o enoje (El modo “hacer de cuenta” es muy importante en los pacientes borderline. Cf. el segundo post de la serie sobe “los modos prementalizados”, en este blog).

Prefiero una intervención al estilo de: “Hoy la veo desarreglada y me da la impresión de que está algo irritada. ¿Coincide con esto que le digo, o usted se siente de otra manera?”

Esta intervención intenta estimular la participación activa de la paciente y su funcionamiento reflexivo dirigido hacia sí misma (el monitoreo de sus estados emocionales).Si la paciente coincidiese con lo que le digo, exploraría la fuente de la irritación, por ejemplo preguntándole si puede identificar desde cuándo se siente así.

Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg, consistente en preguntarle qué pasa por su mente.

 

Viñeta 2 (Continuación) 

Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no funciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”.

Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar, pero agregó. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera”

Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente que ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen miraba sin comprender a través de la ventana, mientras yo esperaba una respuesta)

“¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta)

“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta).

Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma)

“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparición de su depresión actual”

Comencé a asumir que los síntomas de Ellen tenían un componente intencionalmente comunicativo. Esto otorga significado a los síntomas del paciente y lo invita a verse teniendo un rol en la causación y resolución de su problema. En esta ocasión, Ellen parecía incólume a mis esfuerzos por ligar su depresión con hechos recientes. Tampoco parecía responder a mis esfuerzos interpretativos, por ejemplo, cómo su auto-imagen de ser buena se encontraba ligada al hecho de ser una persona capaz de cuidar.

No le pedí que confirmara mis conexiones causales, pensando que aún si supiera que lo que yo decía era correcto, se sentiría muy avergonzada o derrotada como para admitirlo. 

Dr. Bateman: Usted le está brindando una forma de explicar las cosas que ha sido desarrollada por su mente, en vez de estimular un proceso en ella relacionado con la comprensión (por parte de la paciente) de su propia mente; puede haber estado estimulando una “pseudomentalización”.

Sólo después de que un proceso de atención conjunta se ha establecido, habremos de mentalizar interpretativamente la transferencia (“Usted se enojó conmigo el miércoles”).

Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento puede ser experimentado de modo diferente, y cómo puede ser pensado también de modo diferente por mentes distintas –no para proporcionar insight.

Dr. Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la transferencia exploraría la fuente de su depresión y preguntaría por qué el suicidio es una opción. Nuestro foco sería nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo –enojo por haber sido empujada del grupo, enojo por haber sido requerida para cuidar de su madre, y enojo con usted por no entenderla.

También podríamos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesión a pesar de haberse enojado con usted en la última sesión, haciéndole ver que usted considera que esto es un progreso. Notaríamos que hay una parte de ella escindida, que tiene afectos más positivos de los cuales no es plenamente consciente, y le señalaríamos cómo están en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo.

La psicoterapia basada en la mentalización desatiende (o descuida) la necesidad de interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej. de amor y odio), o la autoimagen (por ej buena o mala).

GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervención de Bateman, ya que, en efecto, Gunderson profiere interpretaciones que ha construido en su mente, en lugar de estimularla a que monitoree, o asocie, o reflexione por ella misma. Los comentarios de Bateman y aquello que le critica a Gunderson muestran con mucha claridad en qué consiste el enfoque basado en la mentalización.

En relación a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su enojo (que tiene, según él, 3 raíces), creo que se saltea un paso previo: indagar si la paciente reconoce que está enojada. Considero que es sólo si Ellen registra su enojo que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con alguna fuente. Caso contrario, la interpretación le será ajena, o se sobreadaptará (en el sentido del “hacer de cuenta” ya mencionado). Con estos pacientes (y con todos, en realidad, aunque de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto vivencial, con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesión. Creo que es éste uno de los sentidos en los que se puede tomar la recomendación de Freud de trabajar en la superficie psíquica.

De lo que la paciente de momento habla, aquello que sí puede experimentar, tiene que ver con su depresión. Y creo que habría que poner el foco en este punto.

Por esta razón, le preguntaría qué quiere decir que su cerebro no funciona, le pediría que me diga los pensamientos que acompañan a la depresión y los estados mentales que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. Luego de explicitado este punto, y si no surge de lo que dice un camino a recorrer, le preguntaría a partir de cuándo ha comenzado a sentirse de esa manera, para intentar encontrar el nexo de su estado con algún suceso significativo.

(Un comentario más sobre la intervención de Kernberg: considero interesante lo que dice de los estados disociados, y el hecho de señalarle a la paciente el estado que tiene afectos positivos, como un modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se rescate en parte de la depresión. Pero me pregunto si todo esto no le sonaría “remoto”, ya que es demasiado complejo y ella está demasiado inmersa en su depresión y su falta de energías).

Dr. Gunderson: Ellen parecía oír lo que yo decía, pero permanecía desconectada como respuesta. Si hubiera manifestado un desacuerdo, yo habría sentido que estaba comprometida conmigo y con sus cosas. Habiendo fallado, me retraje a ofrecerle intervenciones más de apoyo. En la terapia dialéctico conductual, este cambio tendría paralelos con esperar demasiado cambio, seguido de un esfuerzo reparador para incrementar la aceptación.

Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que está confrontando”

A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos.

A renglón seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. “En la medida en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada, en parte, por la charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que tiene miedo de dejar”

Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas”

Pensé que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no debería ser una pérdida y que realmente pensaba que no debería cuidar de sí misma más que de su madre (o “en vez de cuidar de su madre”).

Por este motivo no acepté que sus negaciones reflejaran lo que sabía o pensaba, más de lo que acepté sus comentarios iniciales consistentes en que no veía nexo alguno entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. A.

No intenté que Ellen “confesara”. Traté simplemente de normalizar sus reacciones, como si fueran para mí esperables y predecibles.

Dr. Bateman: Éstas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Para algunos pacientes podrían ser muy largas y complicadas, pero en este caso se conectó con la vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de un modo tal que le dio verdadero apoyo. De ahí que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesión.

Dr. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearíamos herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo, o aconsejar a Ellen que llame a su casa. Exploraríamos por qué se resistía, y más particularmente, por qué temía sentir enojo con usted, como así también la posibilidad de que temiese comunicarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habría proyectado en usted. Tratamos de mantener la neutralidad técnica como fundamento para realizar estas intervenciones.

Dr. Gunderson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento”

Terapeuta: No podría decirle. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere?

Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.

Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga”

Dr. Bateman. Excelente intervención mentalizadora: va al punto, focaliza el afecto y puntualiza el estar atrapada de la paciente.

Dr. Kernberg. Excelente: identificó su conflicto interno en el aquí y ahora y validó su habilidad para tolerar la ambivalencia.

Dr. Gunderson. Primeramente traté de interpretar su depresión como una respuesta defensiva a dos estresores, entonces (a raíz de su falta de responsividad a estos esfuerzos) viré hacia intervenciones de apoyo.

Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero consciente- el reaseguro de que ella era una “buena” persona.

Sólo después de esto ella respondió, revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados ambiguos de su madre. Pienso que esto demostró cuán sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los síntomas depresivos de los pacientes que tienen un DBP, su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar), y su prontitud para la auto-expresión (self disclosing).

Las depresiones aparecen cuando los pacientes con un desorden borderline de la personalidad se sienten abandonados y remite rápidamente cuando se sienten sostenidos, esto es, que se los cuida.

Ésta es la razón por la que sus depresiones mejoran después que la psicopatología borderline remite, y raramente después de un tratamiento con antidepresivos.

Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización invertiríamos el orden; utilizamos interpretaciones sólo después de que ha sido proporcionado el apoyo. No conceptualizaríamos la respuesta de Ellen, subsiguiente a su apoyo, como debida a lo que usted llama un “enactment transferencial”. Más bien sugeriríamos que su intervención ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna [negritas agregadas].

A diferencia de la primera sesión, cuando no pudo contarle acerca de su “affair” con el Dr. A, Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cuán reales son para ella sus estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada.

Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente como desórdenes comórbidos. La experiencia de la depresión en pacientes con un DBP es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son experimentados como excesivamente reales: “Sentirse malo” deviene “Yo soy malo”. En este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados negativos es infructuoso y posiblemente dañino, y simplemente hace que el paciente se sienta no entendido.

Dr. Kernberg. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresión al hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen un DBP-, no presta la atención adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la agresión.

Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono interpersonal, sino con el abandono que los pacientes hacen -en este caso, Ellen- de su rabia.

Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo, pero su apoyo validó la percepción que tiene de sí misma como víctima [negritas agregadas].

Dr. Gunderson.

En relación a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesión- referidos al inmediato estado de responsividad de Ellen –si Ellen estaba conectada conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo, o si no.

La selección en la jerarquía de intervenciones terapéuticas desarrollada por Horwitz et al., debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente.

Los pacientes con TBP fluctúan notablemente en las sesiones, tanto en lo que hace a su nivel de implicación, como a su alianza con los objetivos de la terapia, como a su responsividad a las interpretaciones.

Dr. Bateman. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rápidas fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las sesiones. En un momento el paciente puede ser capaz de reflexionar, pero entonces el terapeuta puede –sin darse cuenta- hacer algo aparentemente menor que destruye el proceso reflexivo. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego cuando el mentalizar se encuentra en su nivel más bajo, y mentalizando la transferencia sólo cuando el mentalizar está en su punto más robusto. 

GLC: Deseo, en primer término, identificar las distintas formas en que Gunderson se refirió a la relación de Ellen con su madre.

Haciendo referencia a la depresión de la paciente, le dice:

“Sospecho que esto es una reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma” (No respuesta).

Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma)

“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparición de su depresión actual”

Podemos ver que la primera referencia alude a un aspecto cognitivo “haberse enterado que su madre estaba enferma”, que no afecta a la paciente.

La segunda intervención, aunque hable de la madre está centrada en la dimensión relacional paciente-terapeuta, esto es, en el enojo que supuestamente Ellen sentía con él; por otra parte, le atribuye a la paciente un supuesto deseo de ir a cuidar a la madre.

La tercera intervención incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen por no estar con la madre. Nada de todo esto resulta eficaz, a raíz de lo cual Gunderson apela a los comentarios que llama “de apoyo” y luego vuelve a mencionar a la madre, pero ahora de otra forma.

“Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas”.

Esta intervención es muy diferente a las anteriores y no sólo por ser prescriptiva, sino porque no se refiere a lo cognitivo, ni incluye supuestos deseos de la paciente o problemas con su autoimagen, ni eventuales enojos con él, sino que apunta a una acción específica: “llamar a la madre”.

“Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre.

Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa”.

La paciente responde porque Gunderson ha circunscripto su intervención, de modo tal que coincidió con una acción efectivamente realizada por ella. Esto da pie a la paciente a que relate el contenido de la conversación, lo que permite a Gunderson hacer una buena pregunta y luego una adecuada inferencia acerca del estado mental preconsciente de Ellen.

“Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento”

Terapeuta: No le puedo decir (o “me es imposible saberlo”. En el original: “I can’t tell”). ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere?

Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.

Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre) “Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga”

Podemos ver entonces que es en el curso del diálogo acerca de su madre que la paciente cambia su actitud, se implica y muestra un mayor grado de mentalización.

Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se debió a las medidas de apoyo adoptadas por Gunderson. Si bien las evalúan de modo diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de Gunderson la que tuvo eficacia (cf. más abajo).

Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesión, querría proponer una diferenciación entre: a) conflicto activado; b) dimensión relacional paciente-terapeuta.

a)      Conflicto activado: entiendo por esto aquella situación problemática que está viviendo el paciente y que se encuentra vigente también mientras está en la sesión. Suele incluir algún movimiento pulsional, desarrollo de afectos, ansiedades, defensas, pautas vinculares, actitudes en relación al self, etc. Puede tener que ver con el terapeuta o con una persona de su entorno interpersonal en el afuera de la sesión (o también, como fue dicho, consigo mismo). En el caso que estamos comentando, entiendo que el conflicto activado en Ellen tenía que ver con la relación con su madre, con la conversación que había tenido con ella y con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por Gunderson- de que la madre le había endilgado la decisión de ir, o no, a verla, y que hiciera lo que hiciese se sentiría mal.

b)      Dimensión relacional: abarca los múltiples aspectos de la relación entre paciente y terapeuta, incluyendo el tipo de intervenciones de este último (de apoyo, exploratorias, interpretativas, etc.), sus actitudes, grado de empatía, etc. y los diversos sentimientos (pulsiones, fantasías, etc.) y actitudes del paciente en relación con él.

Estas dos variables entran en múltiples relaciones, como es fácil colegir.

Lo que planteo en este punto es que los autores superponen ambas variables y consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión relacional, por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que operar, ya que  es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente. Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente.

A pesar de otras diferencias no dudan en que lo que produjo el cambio fue un movimiento que Gunderson realizó en la dimensión relacional, esto es, sus actitudes de apoyo:

“Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero consciente- el reaseguro de que ella era una “buena” persona. Sólo después de esto ella respondió, revelando una inteligencia alerta y activa con relación a los significados ambiguos de su madre”.

Por su parte, Bateman dice: su intervención [refiriéndose a las medidas de apoyo] ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna.

Y Kernberg coincide: Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo…

Pero en mi opinión no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el material clínico, ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se centró, como fue dicho, en una acción efectivamente realizada por ella (llamar por teléfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera de la dimensión relacional paciente-terapeuta- con quien tenía un conflicto activado. Focalizado en esa acción Gunderson  hizo una pregunta, cuya respuesta puso de manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigüedad del decir de la madre).

Ahora bien, debido al modo de pensar la clínica que tienen los autores y a la superposición mencionada que realizan (entre dimensión relacional y conflicto activado) conjeturaron que el cambio de Ellen obedecía al movimiento en la dimensión relacional previo al foco que Gunderson puso en una problemática extra-transferencial.

Opino que esta superposición resulta altamente problemática en la clínica, ya que tiende a jerarquizar sistemáticamente la dimensión relacional, desconsiderando el conflicto activado cuando éste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la sesión.

Opino también que, en el presente caso, el cambio en la paciente se debió a que su terapeuta pudo aprehender (más allá del modo en que piensa la clínica) el conflicto activado en Ellen y lo puso en palabras. Fue esto lo que ayudó a la paciente a entender mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre, lo que la motivó a implicarse más en el trabajo terapéutico y lo que favoreció que se optimizara su capacidad para mentalizar.

Un último comentario en relación a este complejo tema: lo que digo no implica desconocer que la dimensión relacional está siempre presente y activada a su vez, y que, por ejemplo, el modo en que una interpretación referida a un conflicto extra-transferencial activado es proferida, incide en la posibilidad que tenga el paciente de beneficiarse, o no, con ella (y podríamos poner muchos otros ejemplos).

Pero esta importancia de la dimensión relacional paciente-terapeuta no debería llevarnos a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante, los cuales pueden jugarse, o no, en esa dimensión.

Creo que es parte esencial del arte de un psicoanalista (o de un terapeuta) el poder tener presentes ambos vectores en forma simultánea, a los efectos de actuar de modo tal que la dimensión relacional favorezca el trabajo sobre el conflicto activado (sea que éste tenga, o no, que ver con el profesional), de modo tal que sus intervenciones (interpretativas o de otra índole) le ayuden al paciente a identificar mejor, hacer consciente y procesar dicho conflicto.

 

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

 

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9 Respuestas a Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia II

  1. sonja stein says:

    Verdaderamente esto está de lo más interesante,es imperdible la distinción entre conflicto activado y nivel relacional, y ver a través de la respuesta de Ellen cómo la eficacia de las intervenciones tuvo que ver con hacer foco en una cierta situación y conflicto extra-sesión,y no con un enfoque que considera una especie de primacía de la relación terapeuta-paciente.Esto me hace recordar a la época en que se nos transmitía en algunos grupos de estudio que había que hacer” la recolección de la transferencia” como expresaba Meltzer,es decir ir llevando al terreno de la relación el material aportado por el paciente.De ahí a las atribuciones de estados mentales hay un solo paso , algo opuesto a la posibilidad de captar empáticamente lo que está viviendo el paciente.Me parece excelente la idea de ampliar estas consideraciones que van mucho más allá del enfoque pertinente para con una patología puntual,sino que hace a todo un modo de entender la clínica.Gracias,como siempre y seguimos próximamente!
    sonja

    • Administrador says:

      Sonja, coincido en que ver las cosas de esta manera hace a todo un modo de entender la clínica. Por lo demás, yo también recuerdo los comentarios de Meltzer, así como el modo de trabajar de los analistas kleinianos en Buenos Aires, que sólo interpretaban la transferencia.
      En lo que hace al tema que nos ocupa, he tratado de entender mejor por qué Bateman trabaja como lo hace, solamente en la dimensión transferencial. Para ello me veo obligado a un comentario excesivamente largo, pero no encontré la forma de acortarlo.
      ¿Cuál es el fundamento por el cual Bateman se centra siempre en la relación transferencial?
      Él no lo explica en este lugar, pero supongo que ha de suscribir un trabajo escrito por Fonagy en 1998 (“Memory and therapeutic action) en el que da las razones de este proceder.
      En ese trabajo, Fonagy diferencia dos sistemas de memoria: la memoria autobiográfica y la memoria procedural (o procedimental).
      La primera es declarativa y explícita y tiene que ver con el recuerdo de hechos de la propia vida. Dicho recuerdo se produce de manera intencional. Desde el punto de vista biológico se aloja en el hipocampo y en los lóbulos temporales.
      La segunda es implícita y no se refiere a determinados contenidos, sino más bien a secuencias de acciones (procedimientos), como tocar el piano (independientemente de qué melodía se toque), o manejar el auto (independientemente de a dónde se vaya). Tiene que ver con el “cómo” del comportamiento. Se aloja en estructuras sub-corticales tales como los ganglios basales, el cerebelo y la amígdala.
      La memoria implícita precede en el desarrollo a la memoria explícita.
      En esta memoria implícita se encuentran codificados modos de experimentar al otro y de estar con él. Betty Joseph (1985) da como ejemplo “…la relación entre la madre que no comprende y el niño que se siente incapaz de ser entendido”. Y agrega que estas interacciones no son verbalizadas, sino que son actuadas en la transferencia.
      Refiriéndose a Joseph, Fonagy agrega que “…las interpretaciones que se refieren sólo a las asociaciones individuales alcanzarán solamente la parte más adulta de la personalidad, mientras que la parte que realmente necesita ser entendida es comunicada a través de las presiones que se hacen recaer sobre el analista” [negritas agregadas] (Fonagy, 1998, p. 217).
      De esta forma, el mundo interno construido desde la infancia se transmite solamente a través de los sentimientos que se despiertan en el analista.
      “Las experiencias específicas que llevan a modos profundamente patológicos de experimentar al otro, pueden anteceder el desarrollo del sistema de memoria capaz de codificar y retener la experiencia de un modo tal que pueda ser representada -consciente o inconscientemente- como una historia” (p. 217).
      “La única forma en la que podemos conocer lo que hay en la mente de nuestros pacientes, lo que puede haberles ocurrido, es a partir del modo en que se comportan con nosotros en la transferencia” [negritas agregadas] (Ibid).
      Los pacientes portan y actúan una red de expectativas inconscientes o modelos mentales de las relaciones self/otro.
      Más allá de que las experiencias singulares que han contribuido a la construcción de este modelo puedan, o no, estar almacenadas en algún lugar, el modelo -como tal- ha devenido autónomo y ya no depende de las experiencias que han contribuido a su construcción. Los modelos existen, de un modo no consciente, como procedimientos que organizan el comportamiento interpersonal, sin ser accesibles en forma consciente al sujeto, a menos que se dirija la atención de modo especial hacia ellos.
      Por lo demás, estos modelos no son réplicas textuales de las interacciones efectivamente acaecidas, sino que han sido distorsionados defensivamente por deseos y fantasías copresentes en el momento de la experiencia.
      Por ejemplo: la grandiosidad infantil activada defensivamente a raíz del maltrato, puede generar una imagen del self como responsable de descuido o de comportamiento cruel. El comportamiento del paciente en la transferencia puede ser provocativo, basado en la expectativa de un castigo. El consultante no será consciente de la operación de este modelo implícito a menos que su atención sea expresamente dirigida hacia el mismo mediante una interpretación adecuada.
      En todo psicoanálisis se activan una serie de modelos self/otro. Asimismo, se activarán secundariamente recuerdos autobiográficos consistentes con el mismo.
      El factor terapéutico no consistirá en la recuperación de estos recuerdos (antes no recordados), que ahora pueden ser asimilados en el sistema representacional, sino en el foco de la atención puesto en el modo-de-estar-con-el-otro, que no ha sido consciente hasta el momento.
      La aparición de los recuerdos episódicos, que algunos terapeutas consideran productores del cambio, no son sino epifenómenos, consecuencias inevitables de la exploración de los modelos mentales de las relaciones. “La acción terapéutica reside en la elaboración consciente de las representaciones preconscientes de las interacciones, principalmente a través de la atención del analista hacia la transferencia” (p. 218).
      “La remoción de la represión no ha de ser considerada ya como una clave para la acción terapéutica. El cambio psíquico es función de un cambio de énfasis entre diferentes modelos mentales de relaciones objetales. El cambio ocurre en la memoria implícita, que conduce a un cambio en los procedimientos que la persona utiliza para vivir consigo mismo y con los demás” (Ibid).
      “El trabajo intensivo en la transferencia tiene la finalidad no explícita de modificar la memoria implícita, más que los cambios relativamente superficiales en la memoria autobiográfica” (Ibid). “El psicoanálisis es más que la construcción de una narrativa, es la construcción activa de un modo nuevo de experimentar al self con el otro”
      Estos modelos pertenecen al reino de lo no experiencial y son intrínsecamente incognoscibles, a menos que sean conocidos a través de un hecho fenoménico en el reino de la experiencia subjetiva. El modelo deviene explícito y cognoscible cuando es actuado, o cuando es representado como una fantasía inconsciente. Frecuentemente inferimos la presencia de dicha fantasía a partir del comportamiento del paciente. “Por ejemplo, la fantasía “estoy lleno de maldad” puede manifestarse en la transferencia como vigilancia constante respecto de comentarios críticos, o una defensa en contra de ellos a través de la arrogancia y la grandiosidad” (Ibid)
      “La toma de consciencia de las creencias generadas por tales modelos de la memoria implícita es crucial si el paciente ha de adquirir el poder de inhibirlos o modificarlos a través de la creación de representaciones de segundo orden de su experiencia interior. Por lo cual la comprensión psicoanalítica y la mentalización poseen un rol central”
      “Hay buenas razones para creer que el psicoanálisis opera modificando procedimientos más que creando nuevas ideas. La atención psicoanalítica se centra principalmente en la emoción generada en el contexto de relaciones self/otro particulares. Hay evidencia neurofisiológica respecto de que la carga de afecto asociada con experiencias almacenadas subcorticalmente, no puede modificarse sin implicación del nivel cortical; por lo tanto focalizar conscientemente estas estructuras implícitas, de un modo emocionalmente significativo, parece no sólo deseable sino que se podría sostener que es el componente crítico de la acción terapéutica” (Ibid, p. 219).
      Una crítica posible a este modelo es que parece no dinámico. Por ejemplo, ¿dónde está la resistencia? ¿Cómo damos cuenta de la lucha del paciente contra el cambio, de sus intentos para destruir la comprensión?. Pero esto no parece ser un problema importante. Si bien la resistencia es habitualmente considerada como teniendo que ver con ideas particulares que intentan ingresar en la consciencia, podemos esperar que fuerzas considerables se dirijan contra el cambio en los modos propios de representarse a uno mismo con los demás.
      En lo que hace a la represión, decimos que puede operar solamente sobre hechos experimentados en un nivel de desarrollo que permite la codificación en memoria autobiográfica.

      Podemos esquematizar esta argumentación de la siguiente forma:
      Hay dos tipos de memoria, una procedural y otra declarativa (autobiográfica)
      La primera contiene una serie de procedimientos, de modos de estar con el otro, que no están codificados como representaciones evocables (o pasibles de ser reprimidas).
      La memoria procedural es más antigua y almacena modalidades vinculares, eventualmente patógenas, que no han sido codificadas verbalmente (en narrativas).
      La patología del paciente obedece, en gran medida, a estos modelos vinculares disfuncionales.
      Como dichos modelos no están codificados verbalmente, no pueden aparecer en la narrativa del paciente, sino que sólo se hacen presentes como escenas desplegadas con el terapeuta, o como fantasías inconscientes inferibles a partir del comportamiento del paciente.
      El despliegue en la relación transferencial de estos modelos impacta en el terapeuta y en sus sentimientos; éste es el modo de acceder a dichos modelos.

      COMENTARIOS: El planteo de Fonagy es por demás interesante, en la medida en que permite identificar una dimensión que sólo recientemente ha sido tenida en cuenta (por más que haya habido precursores, como Betty Joseph): el inconsciente de los modelos vinculares, codificados de modo no representacional.
      Podemos conjeturar que según este autor, dado que estos modelos no están codificados como representaciones no pueden aparecer en el relato del paciente y sólo son identificados en los comportamientos tenidos en sesión. De ahí que sólo tenga sentido interpretar la transferencia y se deje de lado todo otro tipo de intervención.
      Imagino que Fonagy ha de suponer que estos modelos se juegan también en la vida cotidiana del paciente (ya que son esquemas generalizados), pero tal vez opine que dado que el terapeuta no está presente ahí, el único lugar en el que puede acceder a ellos es en el aquí y ahora de la sesión.
      Personalmente opino que este modo de ver las cosas implica un aplanamiento del aparato psíquico a esta sola y exclusiva dimensión. Porque junto a estas inscripciones procedimentales es evidente que hay una enorme cantidad de inscripciones codificadas como representaciones (representaciones-cosa en Freud, fantasías, pensamientos inconscientes, sueños) que son el territorio en el que se inscribe y articula la pulsión.
      Este conjunto entra a su vez en conflicto con los ideales y con distintas ansiedades, por lo cual se pone en juego la dinámica de la represión y de las diversas defensas que intentan frenar el acceso de las pulsiones y sus derivados hacia la consciencia y la motilidad.
      A su vez, también entra en juego en estos conflictos el superyo, cuyos efectos en la subjetividad y en la patología es imposible desconocer.
      A su vez, en ese Inconsciente constituido por representaciones rigen leyes diferentes a las del sistema Prec, que permiten entender, por ejemplo, la construcción de síntomas y sueños y trabajar para su clarificación y resolución (en el caso de los síntomas).
      Este enorme conjunto de contenidos y operaciones (por ej. las defensivas) quedan simplemente omitido en el planteo e Fonagy.
      Desde este punto de vista se entiende con mayor claridad el modo en que Fonagy analiza los sueños (cf. post del 12 de agosto) y por qué en su abordaje, al omitir toda esta dimensión, se ve constreñido a ver en ellos sólo un modo primitivo de funcionamiento reflexivo, dejando de lado otras dimensiones que aparecen en los mismos sueños del paciente con cuyo material busca ilustrar su tesis.
      También se entiende que si sólo se tiene en cuenta el inconsciente procedural se crea que la única intervención posible es aquella que tiene que ver con la transferencia.
      Por último y yendo nuevamente al material que estamos comentando, considero que este aplanamiento al que hice referencia y este énfasis exclusivo en la transferencia (que deriva de él) impide aprehender la importancia de diferenciar entre conflicto activado y dimensión relacional, y advertir que el trabajo analítico ha de ser más rico y matizado. Esto es, si el inconsciente procedural aparece en la relación transferencial, será trabajado ahí, pero todo lo otro que le ocurre al paciente, que tiene que ver con el terreno de las representaciones y que se juega en el afuera de la sesión (en conflictos que tiene con personas que no son el analista, como claramente se ve en la relación de Ellen con su madre), debería poder ser trabajado también en el ámbito que le corresponde, sin pretender reducirlo a hecho transferencial.

      .

      • sonja stein says:

        Gracias por ampliar las implicancias teórico-técnicas de las distintas posturas,en este caso la de Bateman.Recuerdo haber leído un art. de Bleichmar acerca de las distintas memorias,en el que se planteaba la dificultad para acceder desde el plano verbal a los contenidos procedimentales.Por otra parte,no parece que la “modificación de la memoria autobiográfica”sea un objetivo menor o “superficial´.Creo que una buena terapia toma en cuenta la biografía del paciente,tratando de ampliar justamente más allá de lo que inicialmente el paciente pueda decir de sí mismo,nunca se queda en lo autobiográfico.No todo lo que acontece y le ha pasado al paciente sucede en el “aquí y ahora conmigo”: en el ej. que estamos viendo se observa claramente el efecto que produce la imposición de esa lectura en Ellen.
        Vuelvo a leer el de Bleichmar y continuamos!

        • Administrador says:

          En efecto, Sonia. Hay un trabajo muy importante de Hugo Bleichmar, cuyo título es “El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes”, que se puede bajar de Aperturas Psicoanalíticas Nro 9.
          Lo interesante de la postura de Bleichmar es que toma en cuenta lo procedimental, sin por ello desconsiderar (o considerar superficial) lo declarativo. Es más, hablando de la teoría de Bleichmar, Méndez Ruiz y Fernández (en un libro excelente sobre su obra) dicen: “…cualquier experiencia vivida se inscribe en lo inconsciente bajo una doble forma: en forma discursiva (…), o bien como puro esquema de acción y emoción [lo procedimental]” (p. 68)
          En lo que hace a la postura de Fonagy y al proceder de Bateman, creo que no sólo desconsideran lo simbólico (palabras, pero también imágenes y fantasías en las cuales se fija la pulsión), sino que reducen todo a lo procedimental, identificable exclusivamente en la transferencia. O sea que hay una doble operación reduccionista.
          Esto hace que no puedan ver que lo que tuvo eficacia en la intervención de Gunderson fue que hizo referencia a un conflicto extra-transferencial que existía en Ellen bajo la forma representacional, a pesar de tenerlo “ante los ojos”, y que deban buscar la explicación únicamente en lo vincular habido entre terapeuta y paciente.
          Esto implica una forma de trabajar en la clínica restringida y la dificultad para dar cuenta de fenómenos como los sueños, entre otros. También se privan (y privan al paciente) de un trabajo de historización tan necesario especialmente cuando se trata de situaciones traumáticas puntuales, como aquellas que aparecen en el trabajo de Fonagy sobre los sueños, que comento en los posts que escribí sobre ese tema.
          Un cariño, Gustavo

          • sonja stein says:

            Con respecton al mismo art.,y más allá de las intervenciones transferenciales,me resultó interesante la ejemplificación de Bleichmar de cómo trabajar eso inscripto en lo procedimental:´el trabajo de reconstrucción histórica junto con su ” implicancia-del terapeuta-en el vínculo ,su activa participación a través del entusiasmo”, para que se produzcan nuevas inscripciones en ambos niveles,cómo ves vos este punto que contradice la clásica postura de abstinencia ?-aunque entiendo bien que no es el caso de B.sugerir que hay que aconsejar, o ser intrusivo de ninguna manera con el paciente.
            Sonja

          • Administrador says:

            El trabajo ése de Bleichmar es sumamente interesante, como también el ejemplo al que hacés referencia.
            En lo que hace al tema puntual de la regla de abstinencia, entiendo que Freud la plantea en relación a la problemática de la neurosis. Si los síntomas son satisfacciones de pulsiones reprimidas, cualquier satisfacción que el analista ofrezca a estas pulsiones, sólo complicará las cosas y desmotivará al paciente para el trabajo analítico (aparte de otras consideraciones que podrían hacerse, no sólo de carácter ético).
            Entiendo que es distinto cuando la problemática en juego es la del “déficit”, como en el ejemplo que consigna Bleichmar. Son varios los autores que postulan que en estos casos, sólo una nueva relación (con el analista) que compense de algún modo ese déficit, puede ser de utilidad para el paciente. Esta “nueva clínica”, como la llama André Green, nos lleva a replantear muchas cosas, tanto en la teoría como en el abordaje clínico.
            Gustavo

  2. Itziar says:

    Algo que me ha llamado poderosamente la atención es la asimetría entre la cantidad de formulaciones que manifiesta el terapeuta y las pocas que expresa Ellen. He sentido el interés por leer exclusivamente su diálogo, extrayéndolo y dejando “a un lado” los comentarios de los profesionales (no lo voy a transcribir aquí dado el espacio que ocuparía). Los comentarios que voy a hacer se desprenden de la lectura de la viñeta hecha en ese modo: Me ha parecido entender que la propuesta que Gunderson hace a la paciente es trabajar en el nivel de observar sus estados mentales: lo que su apariencia pudiera indicar de ellos, la duración del tiempo en que se han presentado, las razones de su aparición, etc. y no logra conexión con Ellen.

    Solamente hay dos momentos en los que Ellen se muestra atendiendo y respondiendo a las formulaciones de su terapeuta. Esos dos momentos son los siguientes:
    • un primero respondiendo a la pregunta directa que su terapeuta le hace: “¿cómo está usted?”.
    • Y un segundo en el que, en mi opinión, Gunderson vuelve al punto de la respuesta que Ellen ha dado y, en ese sentido, recoge lo contenido en dicha respuesta: “Mi cerebro no funciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada” “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera” Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que está confrontando”. A continuación le pregunté por su comer y dormir problemáticos. “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo adecuadamente atendidas” Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preguntado si era necesario que fuese a su casa.

    Me ha parecido brillante tu reflexión: “Lo que planteo en este punto es que los autores superponen ambas variables y consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión relacional, por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que operar, ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente.” Considero del mayor interés el tema que planteas.
    Sitúas también que (cito tus palabras): “ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se centró, como fue dicho, en una acción efectivamente realizada por ella (llamar por teléfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera de la dimensión relacional paciente-terapeuta- con quien tenía un conflicto activado” . Por mi parte me pregunto si la transformación en Ellen es también debida a que su terapeuta, finalmente, funciona como un continente cuyas formulaciones recogen en un modo más congruente el contenido de lo experiencial de su paciente (cerebro, no dormir, inmovilización, energía para hacer ) y esto como un peldaño previo a dilucidar en qué vínculo se está jugando la mayor valencia emocional (transferencial terapéutico o con alguien que se encuentra fuera de la sesión).

    Un beso.

    • Administrador says:

      Itziar, me resulta muy interesante tu inclusión de esta nueva variable: el terapeuta como continente. Creo que este punto ha sido captado de un modo lúcido por Bion y que abre una dimensión importante para pensar la dimensión terapéutica. Por ejemplo, cuál es la metabolización que el terapeuta hace de los contenidos del paciente y cuál ha de ser, en cada caso, la devolución que deba hacer del resultado de este proceso para que el consultante los pueda digerir adecuadamente, etc.
      Creo que si Gunderson no hubiera funcionado en algún punto de este modo, no se habría podido establecer relación terapéutica alguna.
      Creería que la variable “el terapeuta como continente” es coextensiva con la situación terapéutica como tal. Algo así como la alianza terapéutica, sin la cual tampoco podría haber trabajo en común.
      Lo que no me queda tan claro es si esta función continente de Gunderson operó con una eficacia específica en su comentario sobre el cerebro, etc., de modo tal que deviniera eficaz para favorecer el cambio en la paciente.
      Siguiendo con la comparación que hice, sería como preguntarse si ese comentario incrementó la alianza de modo tal que volvió a la paciente más receptiva a ulteriores intervenciones.
      Me parece interesante para seguir pensando al respecto.
      Un beso

      • Itziar says:

        No me refería únicamente a la variable “el terapeuta como continente”, sino a la palabra como continente.
        Una de las cosas que valoraba, leyendo el material clínico, es la capacidad que mostraba el vínculo entre ellos de “sobrevivir” a las fallas; razón por la cual entiendo que Gunderson y Ellen han construido un vínculo que funciona como un buen continente (capaz de contener también las fallas).
        Cuando he expresado “continente cuyas formulaciones recogen en un modo más congruente el contenido de lo experiencial de su paciente”, estaba pensando en el lenguaje y las palabras que usamos en nuestras intervenciones terapéuticas. Lo rico y complejo en nuestra búsqueda, de las intervenciones o interpretaciones en las que se logre un buen enlace entre “la experiencia emocional” del paciente y la “formulación representativa” de dicha experiencia, enlace proactivo en favorecer crecimiento mental.
        Ésta es una de las razones por las que me parece notable este trabajo que a su vez, tú propones y compartes con nosotros.

        Un beso

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