Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia.

En este post presento la traducción de la primera parte de una discusión clínica, llevada a cabo por Anthony Bateman y Otto Kerneberg, en torno al tratamiento de una paciente conducido por John Gunderson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry en Septiembre de 2007.
En la publicación original se presentan 5 viñetas. Tras cada una de ellas se consignan las opiniones de Bateman y Kernberg sobre lo que dijo la paciente y sobre la actuación de Gunderson. Luego éste agrega más información, que es nuevamente comentada.
Dada la extensión del trabajo, he decidido dividirlo en varios posts (posiblemente uno por cada viñeta) para que la extensión no sea excesiva y para que permita una reflexión sobre lo consignado en el texto.
Creo que estas discusiones clínicas revisten el mayor interés, ya que permiten apreciar la diferencia de enfoques y tratar de ver en qué medida están determinados por el marco teórico de quienes opinan (Bateman y Kernberg, en este caso).
A la vez, considero que otro aspecto importante estriba en que dado que se presenta material clínico, el lector tiene también posibilidades de opinar y de cotejar sus propios puntos de vista con los de los colegas que intervienen. Es lo que he hecho en este caso. Tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material clínico y al modo de conducirse de Gunderson, he consignado (en cursiva, para que sea fácil de diferenciar) mi propia opinión al respecto.
Este proceder es también un modo de invitar a los colegas que lean estos posts, a que participen con sus comentarios, con sus preguntas, con aquello que les interese compartir.

Antes de transcribir el material, he considerado oportuno hacer una muy esquemática síntesis de los conceptos fundamentales de la teoría de Kernberg y de la de Fonagy y Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y Kernberg) llevan a cabo en relación al material y a las intervenciones de Gunderson.
Consigno entonces dicha síntesis y tras ella, la primera viñeta clínica.

Otto Kernberg (creador de la “psicoterapia basada en la transferencia”) considera que en la patología borderline predomina el mecanismo de escisión, lo que trae como resultado la disociación entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto.
En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integración de estos aspectos disociados, para lo cual pone particular énfasis en fomentar una alianza de trabajo que permita llevar a cabo el trabajo terapéutico necesario para lograr dicho objetivo.
En ese trabajo será necesario movilizar las defensas del paciente para que sus emociones puedan expresarse en el espacio analítico, en la relación con el analista.
La difusión de identidad que padece el paciente se expresa a través de roles diversos y contradictorios que ocupa, correlativos de un objeto caracterizado también en términos contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado; víctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones.
En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo terapéutico) disminuir los mecanismos de escisión y la intensidad de los impulsos, la integración va siendo posible, lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer relaciones interpersonales más satisfactorias.
El trabajo del analista se centra en el aquí y ahora de la transferencia.

El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalización), tal como puede verse en muchos de los posts de este blog, no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas en el apego, se encuentra deficitaria e inhibida.
Para ello es menester que el terapeuta se ubique en una postura mentalizadora.
Lo nuclear de la mentalización consiste en la capacidad de focalizar en la mente propia y ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales.
Implica también la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones interpersonales satisfactorias.
La perturbación que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes:
a) Mediante la inhibición de una serie de capacidades de la mentalización;
b) A través de la reedición de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno (equivalencia psíquica, hacer de cuenta, modo teleológico), y de la formación de un self ajeno que busca ser expulsado a través de la identificación proyectiva.
El objetivo del tratamiento, entonces, será reactivar las funciones mentales inhibidas. El trabajo se focaliza más en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del paciente y no tanto en los contenidos inconscientes.
Por lo demás, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos sino las funciones. Por ejemplo, en el caso de los esquemas vinculares (relación self/otro) no se pone tanto el acento en las características atribuidas por el paciente al self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener un punto de vista alternativo sobre la relación vincular.

Viñeta 1. Los comienzos de la terapia

Ellen era una mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola. Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tenía como paciente externa.
Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de un aborto espontáneo y un divorcio. Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había sido hospitalizada repetidamente.
En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer término una variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para un desorden depresivo mayor recurrente. La había estado viendo una vez por semana para el control psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había estado hospitalizada, en que la veía diariamente.
Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención.
En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad, acompañado de la recomendación de que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A.
Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefónico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. Él había respondido con su habitual amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le aseguró que estaría OK.
De este modo, cuando el Dr. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como un experto en el trastorno borderline de la personalidad- para una psicoterapia, esto representó un cambio muy significativo.
Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante el curso de esa sesión, ambos teníamos preguntas.
Le pregunté si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo “no”. Cuando le pregunté si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado recientemente, negó nuevamente toda conexión.
Entendí las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se había sentido rechazada por el Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo).

Dr. Bateman.
Sospecho que Ellen no tenía idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del daño que se hizo, eran acertadas o no. En el tratamiento basado en la mentalización, focalizaríamos en el estado mental de la paciente en la situación actual. Ellen podría haber estado preguntándose quién era este “experto”, o pensando acerca del hecho de haber perdido al Dr. A. debido a que no pudo lidiar con ella. En ese momento, su visita puede haberle confirmado cuán enferma que realmente estaba.
En segundo lugar, exploraríamos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr. A. Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado, dicho llamado fue un comportamiento que surgió en el contexto de una falla en el mentalizar, consistente en la incapacidad de procesar una experiencia emocional. Hubiéramos rastreado los estados mentales de Ellen, especialmente su experiencia afectiva, para encontrar en qué punto esto tuvo lugar. El objetivo no sería proporcionarle insight acerca de las causas subyacentes, sino implicarla en un proceso en el que preste atención a sus estados mentales.

Dr. Kernberg
Su formulación dinámica, consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a un tópico que conocía, es correcta. Sin embargo, yo le hubiera preguntado acerca de cómo entendía el hecho de haberse cortado. No le hubiera pedido que lo conectara con el Dr. A, ya que todavía estaba muy a la defensiva.

GLC: Por mi parte, pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con Gunderson, sino que éste fue a verla porque el Dr. A. se la derivó, es importante explorar su punto de vista respecto a la situación en la que se encuentra.
Le preguntaría entonces (si fuera Gunderson) cuál pensaba que era la razón por la que yo estaba ahí, yendo a verla y cómo le resultaba este hecho. También le preguntaría si quería hablar acerca de haberse cortado el brazo. Si dijera que sí, le pediría que ella me cuente las circunstancias en que lo hizo y exploraría los estados mentales que tuvo antes del acto, durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Recién ahí podría concluir que antes del llamado ya había (o no) una falla en el mentalizar, como dice Bateman.
Coincido con Kernberg en no preguntarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar las circunstancias actuales, pero lo haría de un modo diferente, según mencioné. También coincido en que en este momento el objetivo, obviamente, no sería el de proporcionarle insight, sino el de ver si es posible comenzar a construir una alianza de trabajo (lo cual imagino que no es fácil, debido a su fuerte ligazón con el Dr. A.)

Dr. Gunderson
En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos preguntas relacionadas: si yo pensaba que tenía un desorden borderline de la personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación.
Con respecto a ambas preguntas, le respondí que no lo sabía, pero que posiblemente podríamos encontrar esas respuestas, si ella decidía utilizarme para ayudarla a comprenderse. Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es un doctor, debería saberlo”. También le dije que el Dr. A continuaría a cargo de la medicación.
Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro de que tenía un desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitación de dicho diagnóstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica, en el caso de Ellen estaba alerta respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preguntas de un modo que sería contrario al punto de vista del Dr. A –ella sentiría que por verme a mí, estaría traicionando al Dr. A.

Dr. Bateman
Ellen quería saber si tenía un desorden borderline de la personalidad, esto es, quién era ella.
Usted “reflejó” (mirrored) esto diciéndole que usted tampoco lo sabía, lo que pienso que la confundió y aterrorizó. Le provocó una pérdida momentánea de la capacidad mentalizadora y retrocedió rápidamente a una representación esquemática para restablecer la mentalización “Usted es un doctor, debería saberlo”.
No pienso que esto significa que usted debería “saber” y que debería haber dicho “sí”, ya que esto no habría estimulado la mentalización.
En el tratamiento basado en la mentalización, hubiéramos hecho referencia a nuestro propio estado de incertidumbre, tal como usted lo hizo, para focalizar a continuación en el estado mental que esta respuesta produjo (“Supongo que es duro hablarle a alguien que se supone es un experto, y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan básico”).
El que la reasegurara de que el Dr. A. era quien iba a continuar con la medicación fue importante porque se refirió a lo que en el tratamiento basado en la mentalización consideramos como un modo prementalizado de pensar, en el cual “¿He de dejar de tomar la medicación?” equivale a “He de dejar de ver al Dr. A?”

Dr. Kernberg
Si bien muy a menudo hablo abiertamente sobre el diagnóstico de un paciente, trato de no llevar los temas de diganóstico más allá de lo que el paciente ya sabe. En este caso fue correcto que dijera que usted no sabía. Además de ello yo hubiera interpretado la pregunta en la siguiente línea: “Si le dijera que usted tiene una personalidad borderline, estaría atacando al Dr. A, y usted sentiría que podría verse forzada a perder a uno de nosotros dos”

GLC: Por mi parte, hubiera respondido a la segunda pregunta diciéndole, como hizo Gunderson, que quien decidiría al respecto sería el Dr.A., ya que él continuaría con ese aspecto del tratamiento. Esto tranquilizaría a la paciente respecto a que no dejaría de ver a A. aunque iniciara un tratamiento conmigo, lo que la predispondría favorablemente para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencioné.
Respecto a la primera pregunta de la paciente, le preguntaría a mi vez qué es lo que ella entiende por tener un trastorno borderline de la personalidad, ya que sólo de esa manera sabría qué es lo que me está preguntando. Si la paciente me dijera lo que entiende y eso concordase con lo que yo entiendo por un trastorno borderline, le preguntaría qué piensa ella al respecto (esto es, si lo tiene o no) y por qué me hace esa pregunta, o sea, cuál es el interés que ella tiene en conocer mi opinión sobre ese punto concreto.
Esta pregunta que hizo la paciente es altamente sensible, ya que tanto ella como el Dr.A. se negaron a admitir ese diagnóstico y durante años el Dr. A. la trató por otra cosa (desorden depresivo mayor recurrente). Decirle que sí pienso que tiene un trastorno borderline, sería vivido por ella como que desacredito al Dr. A., o al menos lo cuestiono. Dada la transferencia intensa todavía vigente, de la paciente con el Dr. A. esto sería lo peor que podría hacerse.
Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretación, pero no creo que fuese ése el dilema para la paciente (perder a uno de nosotros dos), ya que no nos pone en pie de igualdad (a mí recién me conoce y con el Dr. A. tiene una intensa ligazón).
No coincido para nada con la interpretación que hace Bateman de la pregunta. La paciente no está preguntando por su “ser”, sino que está queriendo saber cómo la ve Gunderson y de qué lado está (o sea, si está en contra del Dr. A., o no)
Por último, lo que dice Bateman sobre el modo prementalizado, no es correcto. La pregunta por si seguiría tomando la medicación, siendo A. quien la había administrado en los últimos 6 años, era sin duda una pregunta indirecta por si lo seguiría viendo, que no implica un modo prementalizado de funcionamiento mental.

Dr. Gunderson:
A pesar de la sabiduría convencional de que múltiples profesionales a cargo del tratamiento, lo disocian o invitan a disociarlo, también puede tener ventajas significativas.
La falta de habilidad del paciente con un desorden borderline de la personalidad para manejar su ira hacia los cuidadores necesitados, ayuda a dar cuenta de la alta frecuencia de abandonos, los incumplimientos con la toma de la medicación, el uso de gestos suicidas como “llamados de auxilio”, con la subsiguiente sobrecarga de los terapeutas. Cuando dos cuidadores están presentes, hay una oportunidad inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos, sin el temor a que el rechazo o la retalización del terapeuta los deje abandonados. La separación de los tratamientos -cuando está bien practicada- disminuye la probabilidad de abandonos y optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento, en la medida en que los profesionales tienen aprecio y respeto mutuo, y valoran lo que el otro provee.
Los tratamientos separados (individual + grupal + comunicación) es una infraestructura básica para el tratamiento basado en la mentalización (1) y para la terapia dialéctico comportamental (3) que también es aplicable combinando otras modalidades. En la terapia dialéctico comportamental, el proceso de ir a hablar con el “objeto malo” se denomina “reparando la relación”. Cuando Ellen se quejó de mí con el Dr. A. éste la estimuló -adecuadamente- a que me hablara de sus quejas.

Dr. Bateman. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. Bajo las circunstancias en que los profesionales tratantes tienen “aprecio y respecto recíprocos”, la estructura de los tratamientos separados es excelente para promover la mentalización, en la medida en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separación, por ejemplo preguntándole al paciente cómo se siente con el otro terapeuta y cómo debe dirigirle cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto.

Dr. Kernberg: Aunque los “tratamientos separados” pueden ser de utilidad si ayudan al paciente a integrar su ira, éste no es usualmente el caso. En mi experiencia, si el terapeuta se encuentra cómodo con la ira del paciente, éste no la actuará.
Por lo tanto, no recomiendo los tratamientos separados como un componente estándar de la terapia basada en la transferencia.

GLC. La posición de Kernberg, centrada en la integración de la agresión, es central en su enfoque teórico, pero no en el de la terapia basada en la mentalización, que se preocupa menos de los contenidos y más de los procesos. Es interesante cómo cada uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría (Kernberg la integración mencionada, Bateman la mentalización). Creo que está pendiente un esfuerzo en dirección a integrar distintos modelos teóricos. En este caso no es incompatible estimular la integración de la agresión y, a la vez, estimular la mentalización. Todo depende de cómo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta.
En lo que hace a la separación de tratamientos, considero que es más favorable que sea otra la persona que se encargue de la medicación (cuando ésta es necesaria), o de la terapia de pareja (cuando ésta es indicada), o de la terapia del grupo familiar, etc.
Creo que de esta forma se preserva mejor la relación estrictamente analítica (o terapéutica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente.
No obstante, si lo vemos desde el punto de vista que menciona Kernberg, es verdad que la separación de tratamientos favorece la escisión entre, por ejemplo, un analista “bueno” y un psiquiatra que medica “malo” (o viceversa). Por esa razón, es importante estar muy atento a esta eventualidad, si ha de separarse el tratamiento.

Hasta acá lo que incluyo en el presente post. Como fue dicho, en posts sucesivos continuaré con el resto del artículo de un modo similar al que he utilizado en esta ocasión.

Autor: Gustavo Lanza Castelli
www.mentalizacion.com.ar
gustavo.lanza.castelli@gmail.com

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8 Respuestas a Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia.

  1. Itziar says:

    Me parece de gran utilidad la discusión clínica que has ofrecido, aunque tengo presente que intervenir como invitados-lectores presenta ciertas limitaciones en cuanto a la captación rica del psiquismo y el mundo interno de Ellen.

    Algo que me ha parecido importante de entrada es el modo en que se inaugura el vínculo terapéutico entre Ellen y Gunderson. Me refiero a que es un vínculo que se establece doblegando una posición en la que el “el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad y que iniciase una psicoterapia más exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A”. En ese sentido, es posible especular que Gunderson ocupa el lugar de un tercero que entra a un escenario en el que su presencia e intervención ha sido previa y reiteradamente rechazada por la pareja “Dr.A-Ellen”. Entiendo que no es el modo más fácil y cómodo para iniciar un vínculo entre ellos, no lo es para Ellen, no lo es para Gunderson (y sospecho que tampoco para el Dr. A). El triángulo configurado tiene su complejidad para los tres integrantes.

    Comparto por ello contigo el modo en el que presentas cuál sería tu manera de iniciar el contacto explorando el punto de vista de Ellen respecto a la situación en la que se encuentra, incluyendo en el término global de “situación” la persona con la que se encuentra, es decir, el nuevo profesional.

    Entiendo que quizás de entrada, en los inicios del vínculo entre ellos, no sería el interés por los otros estados mentales (“cómo entendía el hecho de haberse cortado” “si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A o si el matrimonio de éste tenía importancia en el mundo interno de Ellen”) sino precisamente por los estados mentales existentes alrededor de ese encuentro (creencias, afectos, pensamientos, etc.). Ello encaminado a gestar entre ambos un vínculo de trabajo (alianza terapéutica) sobre los estados mentales.
    Me resultan significativas las dos preguntas de Ellen, significativas en cuanto a aspectos que tocan a la identidad del nuevo vínculo terapéutico. El anterior estaba construido en base a unas coordenadas clínicas (diagnóstico de depresión y medicación) dadas por “un profesional que sabe” (era eso y no otro diagnóstico), entiendo que quizás a un nivel, ella está inquiriendo por cuáles van a ser las nuevas coordenadas clínicas (¿diagnóstico de TLP y medicación?) dadas por un nuevo profesional que “¿sabe?”. Comparto de nuevo tu planteamiento de preguntarle qué es lo que ella entiende por “tener un desorden borderline de la personalidad”, quizás esta pregunta posibilita entender más cuáles son los estados mentales subyacentes a su pregunta (si era “saber quién es ella” o saber “qué es ella”, “saber quién es Gunderson”o “qué es Gunderson”, “saber qué es el nuevo vínculo”, etc.).

    Lo que sí parece es que Ellen se frustra si su terapeuta no se coloca en el lugar del saber y muestra estados mentales de incertidumbre junto a una confianza en poder ir comprendiendo y obteniendo respuestas. Esto resulta ilustrativo, deduzco que revela lo disociado en su mente donde simultáneamente los doctores deben saber de conocimientos médicos sobre las pacientes y a la vez no deben saber de conocimientos de emociones profundas y genuinas de éstas (porque si lo saben se incomodan).

    Participo de tu juicio de cómo cada uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría, y en ese sentido expongo que en mi caso, jerarquizo la afectividad mentalizada en el vínculo terapéutico. Lo digo porque creo que varias de las intervenciones van en esa dirección.

    Por último, concuerdo en lo valioso de la integración: ya sea entre modelos teóricos, en un equipo de profesionales, en un ser humano [entre sus afectos (agresivos, eróticos, etc.) y la representación de los mismos en su mente (sea en la del paciente, la del terapeuta, la del vínculo entre ambos)].

    Un beso.

    • Administrador says:

      Itziar, gracias por tu participación y por tus comentarios, tan interesantes.
      Coincido en el énfasis que ponés en el tema de la situación triangular y el lugar que ocupa Gunderson en ella.
      Me parece que lo que decís es una forma de contextualizar lo que está ocurriendo en el aquí y ahora del encuentro, con lo que ocurre en el mundo interno de la paciente, desde el cual cobra sentido lo que ocurre en la relación actual con Gunderson.
      No parece que para la paciente Gunderson tenga (por el momento) importancia en sí mismo, sino en función de la relación con A y la historia vivida con él.
      Desde este punto de vista cabría conjeturar cómo ha quedado esa pareja Ellen-Dr. A. en el mundo interno de Ellen después que el Dr. A. se casó y que ella escuchó los ruidos de la fiesta.
      El tajo que hizo en su brazo, ¿estaba también dirigido al Dr. A.?
      Porque si esa pareja ha quedado dañada, cabría la posibilidad de que comience a dirigir hacia el recién llegado esbozos o rudimentos de una transferencia erótico-idealizada como la que había desarrollado con A, en un lapso no muy largo.
      Si la pareja no ha quedado dañada en el mundo interno de Ellen, Gunderson sólo puede tener el rol de perturbador de dicha relación (al menos inicialmente), como aquél que fue resistido por ellos durante mucho tiempo.
      Es claro que no sabemos nada de esto, pero dada la importancia que tiene este punto, considero que sí tiene sentido preguntar acerca de los estados mentales que tenía cuando se cortó el brazo. Sería una forma de empezar a tener información sobre este tema.
      Por otro lado, para construir la alianza de trabajo no estoy tan seguro que sea necesario comenzar hablando de lo que pasa entre Gunderson y ella. Me parece que dicha alianza se va instalando cuando el paciente siente que el terapeuta lo entiende en lo que le pasa en el afuera de la sesión, en aquellas situaciones emocionalmente significativas de su vida.
      Pero me doy cuenta que esto da para más y que para ahondar en este punto habría que detallar cuáles son los factores que estimulan la construcción de la alianza y cuáles los que no la favorecen.
      Un beso

  2. sonja stein says:

    Gracias por la traduccion y tu analisis de este debate tan interesante, pienso que esos primeros encuentros con Ellen seran decisivos para lograr una buena alianza terapeutica, lo principal para mi en este inicio es tener en cuenta que estamos ante los dos cortes profundos que sufre la paciente-o tal vez tres:la vivencia de rechazo y abandono-con el casamiento de A.,la respuesta de ella a ese evento vivido como traumatico,y finalmente el “corte” con que “le responde ” A. frente a su desesperado llamado de atencion .Creo que la derivacion a Gunderson bien puede haber sido vivida como el castigo por su ataque al objeto ( malo al momento del corte) , que pareciera no haber resistido-para Klein el objeto bueno es fuerte y resiste, por lo cual para Ellen queda dañado, confirmando sus fantasias (?) de rechazo-cual seria la contratransferencia de A. ? Un ej. de las dificultades que plantea la transferencia erotica que el terapeuta no pudo “mentalizar”, ni tolerar.

    • Administrador says:

      Sonja, gracias por tu participación. Encuentro muy interesantes tus comentarios respecto a cómo puede haber vivido la paciente la derivacion a Gunderson, como así también tu interrogante acerca de la contratransferencia de A.
      Coincido en lo de la alianza terapéutica y me da para pensar la equivalencia que establecés entre los distintos “cortes”
      Un cariño, Gustavo

  3. sonja stein says:

    hola Gustavo,pienso que pudiera ser posible que esas equivalencias las estableciera la paciente,aunque no se si entendi bien esto del modo de equivalencia psiquica tal como se toma en el enfoque mentalizacion.En cuanto a la interpretacion que propone Kernberg,coincido en que seria prematuro hacerla ; tu pregunta por el estado en que haya quedado la pareja terapeutica es clave:pienso que en relacion a eso debieron centrarse las ansiedades de la paciente,tanto su ansiedad de perdida como su eventual culpa persecutoria.Tratar de captar-y contener-esos estados a partir de una gran disposicion empatica seria la primera tarea,entendiendo desde esa perspectiva las preguntas de la paciente. Cariños
    ,Sonia

    • Administrador says:

      Sonia, me resulta muy interesante lo que decís de las ansiedades.
      Parecería que en el momento del encuentro con Gunderson, son éstas que mencionás las más intensas, que sería bueno poder captar y contener.
      Entiendo que articuladas con ellas se encuentran ansiedades relacionadas con esta “nueva etapa” que se inicia con el alejamiento del Dr. A del tratamiento y la aparición de Gunderson. Cuando la paciente pregunta si Gunderson piensa que ella tiene un TBP creo que está tratando de orientarse, en el sentido de entender con quién está: si con alguien que ve las cosas como el Dr. A y como ella misma (y que, por tanto, es un potencial aliado), o si, por el contrario, con alguien que las ve de aquella forma que ellos habían rechazado durante años.
      En este sentido, me parece importante poner el “aqui y ahora” relacional en contexto, tanto con el mundo interno de la paciente como con su historia (en primer término, con su historia reciente).
      Un cariño, Gustavo.

  4. sonja stein says:

    Lo que me volves a aclarar sobre la “pregunta altamente sensible de Ellen”,como muy bien decis ,me hace pensar en las ansiedades confusionales,en el sentido de que surgen cuando el paciente no puede ubicar lo bueno y lo malo en distintos “lugares”-aparece todo mezclado(adentro y afuera de la psique);la identificacion proyectiva seria ya un ordenamiento en ese sentido.Y pensando esto se me ocurre que las preguntas de ella no solo son altamente sensibles,sino super pertinentes, y entiendo mejor que no se trate de decirle un si,un no o un no se,sino de acompañarla en ese proceso de conocimiento y ordenamiento de su nueva situacion ,tal como planteas la exploracion de que cosas entiende y siente respecto de ser bordeline,la entrevista con el nuevo terapeuta,lo de la medicacion que representa al terapeuta y al diagnostico… Cariños,Sonia.

    • Administrador says:

      Sonia, creo entender lo que decís de las ansiedades confusionales, pero me pregunto si es éste el caso, o si no se trata más bien de que no conoce a Gunderson y, por tanto, necesita información para poder identificarlo, sea como aliado, sea como “enemigo”.
      Coincido con vos en que no se trata de responder por sí o por no, o por no sé, sino, como bien decís, de acompañarla en ese proceso que está emprendiendo.
      Un cariño, Gustavo

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