Desmentalización y pensamiento concreto en la anorexia

Si enfocamos el tema desde un punto de vista diacrónico, podríamos decir que la mentalización transformacional consiste en una serie de procesos por medio de los cuales, partiendo de experiencias sensoriales primordiales, se construye y complejiza un equipamiento mental, consistente en un sistema representacional para simbolizar los estados mentales y en una serie de funciones para operar sobre los mismos.
A su vez, desde el punto de vista sincrónico cabe decir que dicha mentalización actúa en forma permanente, en la medida en que procesa y transforma los múltiples estímulos interpersonales y emocionales que impactan cotidianamente en nuestra subjetividad (Lanza Castelli, 2012).
En lo que hace al equipamiento mental mencionado, cabe hacer referencia a la propuesta de Wilfred Bion, según la cual en el vínculo primario del niño con su madre, comienza a construirse un equipamiento de formas de comunicación de la experiencia emocional de creciente complejidad, en la medida en que la función alfa de ésta metaboliza los elementos beta que el niño expulsa por medio de la identificación proyectiva (Bion, 1962).
Una parte importante de este proceso de construcción de formas de comunicación de la experiencia emocional, lo constituye la transformación de impresiones sensoriales en imágenes visuales: “¿Es posible aproximarse más a la descripción de lo que hace “alfa”? Presta atención a la impresión sensorial. Pero para ello la impresión debe hacerse duradera. Debe transformarse, de modo que sea susceptible de almacenamiento y de evocación. Dicho brevemente, debe someterse a la actividad de “alfa” y ello es imposible a menos que se confiera durabilidad a la impresión sensorial (…) La impresión sensorial tiene que ser ideogramada. Es decir, si la experiencia es un dolor, la psique debe disponer de la imagen visual de lo que es un golpe en el codo, una cara llorando, o algo por el estilo” (Bion, 1991, p. 82).
Lo mismo puede decirse de la experiencia emocional, que “…tiene que ser ideogramatizada para conferirle durabilidad y que pueda ser almacenada” (Pistiner de Cortiñas, 2011, p. 174).
Por su parte, los sueños, los pensamientos oníricos de vigilia y los mitos expresan esta versión almacenada y comunicable de la experiencia emocional. Esta transformación (mentalización transformacional) es necesaria para que la emoción pueda ser hecha consciente, pensada y regulada, para que haya un procesamiento y una asimilación mental de la misma.
Entre las formas que resultan útiles para la configuración y contención de la experiencia emocional, encontramos las metáforas. Tradicionalmente las mismas han sido ubicadas dentro de las figuras del lenguaje y se las ha comprendido como el “empleo de una palabra en un sentido parecido, y sin embargo diferente del sentido habitual, como en la frase: El canto ardiente del orgullo” (Ducrot, Todorov, 1972, p. 319).
Sin embargo, en años recientes, algunos autores han ampliado el modelo de la metáfora para incluir también en ella recuerdos, sentimientos y sueños. Lakoff y Johnson (1999), por ejemplo, consideran que la metáfora puede ser utilizada como un modelo para el funcionamiento general de la mente (Rizzuto, 2001). Agregan que dado que la mente está siempre encarnada, cabe proponer que las experiencias sensorio-motoras son la base de la conceptualización.
En la obra de estos autores adquiere considerable importancia el cuerpo como fuente de las metáforas (o sea, cualidades corporales con función metafórica) y, por tanto, del funcionamiento mental. Podemos conjeturar, entonces, que estas experiencias corporales están en la base de una serie de procesos transformacionales (mentalización transformacional) por medio de los cuales se constituyen representaciones cada vez más complejas (hasta llegar a la metáfora), que permiten dar forma a la experiencia emocional, almacenarla, tramitarla y pensar sobre ella (mentalización reflexiva).
Podríamos ilustrar la utilidad de la metáfora para dar forma a la experiencia emocional y contenerla, con un ejemplo: En su primera entrevista una paciente habla constantemente y con intenso afecto, relatando sucesos muy conflictivos de los que, según refiere, nunca había hablado. Al terminar, dice: “Me siento aliviada, como más liviana. Tenía este peso sobre mis espaldas desde hace años, pero no encontraba quién me ayudara a llevar esta pesada carga. Ahora puedo respirar más aliviada”
Es evidente cómo las metáforas que utiliza (“liviana”, “peso sobre mis espaldas”, “pesada carga”) están tomadas de la experiencia corporal. Por otra parte, a través de ellas logra contener y dar forma a una serie de experiencias emocionales penosas que le resultaban excesivas y que no había podido compartir hasta ese momento.
Vemos que en este caso la metáfora corporal se despliega en el plano de lo mental, de lo vivencial, aunque implique también la dimensión corporal (la paciente salió caminando más erguida y con un paso más vivaz que el que tenía cuando entró, su rostro se había distendido).
Estas metáforas corporales poseen, entonces, diversas fuentes, como las experiencias sensorio-motoras, la visión, los sonidos, lo táctil, la espacialidad, sensaciones como el hambre, el peso, etc. A partir de estos registros físicos se construyen metáforas para representar y dar forma a fenómenos que no son físicos sino anímicos, en cuyo caso hay una distancia y una diferencia entre la fuente sensorial y aquello que designa como metáfora; pertenecen a ámbitos cualitativamente diferentes.
Pero en una serie de casos encontramos un proceso consistente en que la emoción y la metáfora que la contiene, se desmentalizan, esto es, se traducen en el terreno del cuerpo como hecho concreto, físico. Así, una paciente que había vivido una serie de conflictos familiares (incluida la separación de los padres, una seducción temprana por parte de un tío, etc.) decía que se sentía físicamente pesada como un elefante, que se miraba al espejo y se veía gorda, motivo por el cual hacía regímenes, tomaba laxantes, hacía ejercicios extenuantes para reducir su masa corporal. Sus preocupaciones más importantes giraban en torno al cuerpo, a sus dimensiones, a las sensaciones del mismo, a cómo era vista por los demás y por ella misma, a la cantidad de calorías que tenían los alimentos que ingería, a la cantidad de comidas, a los atracones eventuales y a las purgas, etc., etc. O sea, todo giraba en el interior del mundo de lo concreto, de lo físico. El mundo de la consultante se había reducido a un mundo de hechos concretos.
El trabajo terapéutico con esta paciente logró poner de manifiesto que este sentimiento de gordura y pesadez era la concretización corporal de una serie de emociones perturbadoras relacionadas con su problemática historia, que habían adquirido esta forma concreta, física, y que su lucha por despojarse de este “peso excesivo” era un intento de desembarazarse de dichas historia y emociones. Se trataba entonces de una desmentalización de la experiencia emocional enlazada a los sucesos problemáticos de su biografía, que se expresaba como una problemática física, concreta.
Lo que vemos como nuclear en casos como éste es que en ellos se pone en juego un modo de funcionamiento mental que tiene, entre otras características, la desmentalización y la concretización de la dimensión vivencial-representacional.
Cabe decir entonces que cuando se concretizan estas metáforas corporales, no funcionan primordialmente como representaciones capaces de dar forma a una experiencia y contenerla (cf. post del 29-4-2012), sino como presentaciones que son experimentadas como hechos concretos en el aquí y ahora. El “como si” de la metáfora se pierde y se transforma en un “es”, en una experiencia concreta (Buhl, 2002, Skarderud, 2007a).
Lo sustantivo de estas consideraciones se halla en que este modo de funcionamiento mental parece prototípico (aunque no exclusivo) de la anorexia. En ella encontramos -en la raíz de los más variados síntomas- este proceso de desmentalización y concretización de las metáforas (y de las emociones contenidas por ellas).
Cabe plantear entonces que en esta afección es importante tener en cuenta, más allá del “qué” de los síntomas (su significado específico), el “cómo de los mismos”, esto es, el modo de funcionamiento mental (desmentalización y concretización de la dimensión metafórica) que está en su base y sin cuya modificación en el transcurso de la psicoterapia parece difícil lograr cambios significativos en el cuadro clínico.
Si intentamos ahora profundizar un poco más en el tema de las metáforas concretizadas propias de la anorexia nerviosa, vemos que hay dos clases de las mismas (las específicas y las compuestas) y que pueden relacionarse de distintas formas con el mundo vivencial de los pacientes (Skarderud, 2007a).
En el listado que sigue se incluyen solamente aquellas verbalizaciones referidas al cuerpo y a la alimentación que están conectadas con cogniciones y emociones, como en la expresión “controlar mi apetito me da una sensación de control en otras áreas de mi vida”. En estas expresiones se puede advertir con mayor claridad la dimensión metafórica, que resulta más difícil de desentrañar cuando esta conexión no está explícitamente presente (esto es, cuando la verbalización se refiere exclusivamente al hecho corporal).
Veremos que en ellas hay una relación cercana entre lo emocional y lo físico, una traducción inmediata de una dimensión a la otra. Asimismo, encontramos también una analogía directa y una relación primaria entre las emociones y las experiencias sensorio-motoras. Las experiencias emocionales se sienten y organizan basándose en diferentes dominios de la vida física. Las emociones se encuentran concretizadas.

a) Las metáforas específicas: según el trabajo de investigación llevado a cabo por Finn Skarderud (2007a), dichas metáforas pueden agruparse en las siguientes categorías (que no abarcan la totalidad de las categorías posibles):

Vacío/lleno: en las verbalizaciones de las pacientes entrevistadas en la investigación mencionada, se encuentran múltiples referencias a esta categoría. Ej: “Hace unos días iba a tener una entrevista con mi jefe, por lo que estaba muy ansiosa. Entonces decidí vomitar. No podía tener el almuerzo en mi estómago, no podía tener nada en mi estómago porque entonces no me podría concentrar. Necesitaba estar vacía para estar alerta”
Se ve en este caso la conexión metafórica inmediata entre el acto físico de vaciar el estómago y la activación adecuada de la propia mente.

Pureza: esta categoría tiene referencias a la espiritualidad y el ascetismo. En cuanto a la alimentación, la pureza puede referirse tanto a la ausencia de calorías de determinados alimentos, como a la no mezcla de los mismos. Ej: “Mi anorexia estaba ahí cuando todo lo demás parecía impredecible, excesivo, en un estado desesperado. Su austeridad, su naturaleza sencilla, franca y concreta, infundía lo incierto con algo seguro; servía como un canal hacia algo más básico, minimalista, despejado, puro”
Se ve cómo se conecta la restricción alimentaria (como hecho concreto) con el logro de un estado personal de seguridad, sencillez y pureza.

Espacialidad:
En este caso puede establecerse una correlación entre, por ejemplo, la baja autoestima y el no ocupar mucho espacio (como lo contrario de “hacerse lugar”).

Pesadez/liviandad:
En estos casos la experiencia del peso aumentado va más allá de la experiencia puramente física, ya que muchos pacientes establecen una correlación entre dicho peso concreto y sentimientos negativos de estar abrumados. De igual forma, se relaciona la liviandad con el alivio del estado emocional. Así, una entrevistada dice: “Me siento triste. Y cuando estoy triste, me siento cargada y pesada…y entonces me surge la urgencia de perder peso”.
En este ejemplo se hallan presentes las dos dimensiones: la vivencial y la física, concreta. Hay un pasaje inmediato de una a la otra, pero sin que se desdibuje totalmente la dimensión vivencial; esto es, no se produce una plena desmentalización, sino que lo que tiene lugar es más bien una oscilación mentalización-desmentalización.
En otros casos asistimos a la desmentalización plena y la paciente sólo puede referir su sensación de pesadez física, y el hecho de que la misma la lleva a acciones tendientes a producir un aligeramiento en su cuerpo.

Solidez:
Otra entrevistada, dice:
“No puedo confiar en nadie, ni en mis padres, ni en mis amigas, ni en mi terapeuta. Estoy totalmente decepcionada y entonces me asusto. Sé que suena loco, pero cuando me asusto necesito algunos puntos fijos en mi vida. Necesito sentir mi esqueleto. Quiero tener contacto físico con mis huesos. En mis huesos puedo confiar. Hubo momentos en los que había subido de peso y era muy difícil porque no podía sentir mi firmeza”.
El contacto con la dureza de los huesos equivale a tener un punto firme, algo sólido en la vida, lo que ayuda a reducir la ansiedad. Se ve una vez más la desmentalización operada y la concretización de la metáfora “punto fijo”, así como la búsqueda de la regulación emocional a través de acciones en el terreno de lo físico: el susto puede ser mitigado en la medida en que encuentra un punto fijo en su vida. Esta metáfora, que en otro tipo de paciente aludiría a, por ejemplo, un vínculo en el que sí pueda confiar, o a una referencia laboral, o académica, o profesional (en las que encontraría un “punto fijo”), etc., en el caso de esta paciente anoréxica se concretiza en el punto fijo físico del esqueleto, pasible de ser palpado.

Adelgazamiento:
En este caso, la reducción de peso es vivida como sacarse de encima emociones y pensamientos negativos. A su vez, el volverse delgado es vivido como un cambio de identidad, como despojarse de algo negativo abriendo la posibilidad de reconstruir un nuevo self y tener un nuevo comienzo.
“Cuando estaba en el hospital a causa de mi extrema delgadez, recuerdo haber pensado que eso estaba bien, que me había desprendido de mi antiguo self, caótico y poco feliz, y que ahora tenía una nueva oportunidad”
Las metáforas concretizadas no son unívocas, por lo que el adelgazamiento puede significar despojarse de sentimientos negativos, o adquirir firmeza, o volverse más pura (o varias de estas cosas a la vez), etc. Esto muestra que las diversas dimensiones de lo físico pueden albergar una variada y rica cantidad de metáforas concretizadas, haciendo compleja y matizada la significación de las mismas.
El sacarse de encima emociones y experiencias negativas puede también concretizarse en la acción de vomitar. Así, por ejemplo, después de un desengaño amoroso con un novio con quien mantenía una relación adictiva, Cielo dice en relación a su primer vómito: “…después de vomitar me sentí muchísimo mejor. Al vomitar experimenté una descarga que no había sentido antes: flotaban entonces ñoquis con licor de melón y muchas penas concebidas por Alejo aquellos últimos días. De manera extraña, una acción desagradable me llevó a sentirme bien (…) Yo ya saqué de mí todo lo que podía hacerme mal, ahora me siento segura (…) [luego dice que el vómito es un] método para lidiar con toda la mierda que tenía adentro, con la que consumía, con la que me tocaba vivir” (Latini, 2006, pp. 116-119).

b) Las metáforas compuestas: en ellas varios dominios de la experiencia sensorio-motora interactúan con los sentimientos experimentados. También en estas metáforas hay una traducción directa de una situación emocional a una experiencia corporal, sólo que en este caso pueden tomar parte en este proceso diferentes funciones del cuerpo.

Control:
Tanto el control como el autocontrol son temas centrales en la anorexia. Si lo enfocamos desde el punto de vista de la concretización de las metáforas, vemos cómo a través del control de la alimentación, la anoréxica busca controlar diversos aspectos de su vida.
“No puedo tolerar más cambios. Necesito controlar mi vida. Necesito que las cosas se mantengan constantes a lo largo del tiempo para que la vida sea tan predecible como sea posible…Cuando en mi condición anoréxica me ciño a un rígido régimen alimentario que mantiene mi peso en un nivel bajo, esto contribuye a crear la seguridad y la estabilidad, el sentimiento de control en mi vida que nunca tuve”
“Mi anorexia y yo, juntas, teníamos pleno control. Me sentía prácticamente invulnerable. ¿La otra gente? ¿Quiénes eran? Gente ignorante, aburrida, superficial que no entendía absolutamente nada. Para nosotras su forma de vida no tenía valor alguno; nosotras teníamos algo mucho más grande, mejor y más verdadero…Este no comer…era simplemente enorme. Finalmente había encontrado una manera de poner orden en un mundo que había sido caótico”.
Hablando de que el comienzo de la dieta no es un proceso repentino sino que es parte de un proceso que lo precede, Hilde Bruch dice: “…estas jóvenes habían llegado a un impasse en sus vidas; les era imposible continuar como antes. Refugiándose en el régimen y suprimiendo las manifestaciones exteriores de los cambios de la adolescencia por una delgadez excesiva, interrumpen un desarrollo en el que se sentían perturbadas, a la vez que incapaces de llevar a cabo verdaderos cambios. Su propio cuerpo se convierte en el único dominio sobre el cual ejercen su control” (1978, p. 77)
En este caso se ve en que el control que no puede lograr sobre los cambios diversos de la adolescencia, lo concretizan en el control ejercido sobre el cuerpo.
“La anorexia es una manera de enfrentar mis problemas y de controlar mi vida, que estuvo muy descontrolada hasta que llegó Ana [Ana es la diosa de las anoréxicas]” (Latini, 2006, p. 163).

Vulnerabilidad/Protección:
Muchos pacientes dicen que su anorexia tiene para ellos un rol protector. La describen como una reacción a un sentimiento previo de vulnerabilidad y desprotección, de apertura en el cuerpo y en las relaciones. Una apertura vincular y emocional lleva a un cerramiento de la boca y del cuerpo como protección.
“Recuerdo bien cuando me enfermé; el mundo era difícil, estaba lleno de “tal vez”. Tal vez mis padres iban a separarse, tal vez nos íbamos a mudar…y se suponía que yo debía estar ahí y que era muy chica para entender algo. Todo era doble. Al mismo tiempo, gradualmente todo se volvió un caos; nada calzaba con nada, me decían que las cosas no eran como yo las veía. Encontraba el mundo difícil, pero me decían que no era así. Cuando me volví anoréxica, me sentí a salvo. Tenía una misión. Podía hacer cosas nuevamente. Me protegía, me comprendía de arriba abajo desde el principio. Era increíblemente estupendo”.
Muchos pacientes refieren también que el sentimiento de protección está relacionado con los límites. Describen a la anorexia como una estrategia para establecer límites, los que son experimentados como positivos y protectores.
“En un mundo que si no, no tendría límites, estaba segura de mi límite. En un mundo de estómagos vacíos y laxantes tras una racha de vómitos yo estaba segura que el límite era seguro y que los demás no tenían opción: tenían que respetar el límite que yo establecía”
En la medida en que los vínculos son vividos muchas veces como invasores y dañinos, el “no” de la anoréxica representa un cierre ante tales amenazas.
A través de los límites las pacientes buscan también conseguir una experiencia de sí mismas más definida, ya que tienen marcados problemas de identidad.

Valor propio:
Muchas pacientes describen la comida como una recompensa, como un lujo que no pueden darse si no se lo ganan a través de actividades esforzadas y de logros.
“Hoy ha sido un mal día. Soy una perezosa. No he hecho nada extra y por lo tanto no siento que merezca comer algo”
Se ve nuevamente en esta frase la cercanía entre el territorio de la alimentación y el de las realidades psicológicas, ya que el “no merecer algo bueno” queda traducido en lo concreto del no merecer comer. Asimismo, se advierte en esta frase el rol central que tienen la autoestima y las evaluaciones negativas en la anorexia.

Otros temas que también son claves son el sentimiento de vulnerabilidad, un self sobrecargado y amenazado, la experiencia de falta de control en distintos aspectos de la vida, la baja autoestima vinculada con el sentimiento de no ser merecedora, etc.

Poder:
Hilde Bruch refiere un ejemplo interesante de este aspecto: “Betty explicaba que el perder peso le daba poder, que cada libra perdida era como un tesoro que añadía a su poder. Esta acumulación de poder le daba otra clase de “peso”, el derecho a ser considerada como un individuo y también el derecho a permitirse dar rienda suelta a su self glotón” (1978, pp. 4-5)
Vemos cómo el adquirir poder y “peso personal” (ser considerada como un individuo) era algo que conseguía a través del literal y concreto perder peso físico, lo cual incrementaba su poder. A través de cambios en el mundo físico se logra una sensación de mayor presencia personal, de tener derechos.

Las metáforas comentadas hasta acá muestran una particularidad, que vale la pena reiterar. A diferencia de las metáforas habituales, que consisten en expresiones indirectas mediante las cuales se da forma a una experiencia anímica y se la contiene, en un proceso de mentalización transformacional (“Ahora que se lo conté, me he sacado un peso de encima”. “Sacarse un peso” es una metáfora, una expresión indirecta para aludir a la disminución del abrumamiento anímico gracias al poner en palabras ante un interlocutor empático e interesado), las metáforas desmentalizadas y traducidas en lo físico de la anorexia implican un proceso de “concretización”, según el cual son vividas como realidades concretas y consisten, no en una representación, sino en una presentación experimentada en lo concreto, en lo físico. Se pierde el carácter “como si” de las metáforas (en tanto contenidos mentales) y todo se juega en lo concreto del cuerpo y lo físico de las acciones que sobre él se realizan.
Cabe agregar que la mayoría de las veces, el paciente anoréxico desconoce el lazo metafórico entre su conducta en lo real del cuerpo y las emociones y pensamientos que han sido traducidos de este modo. Esto plantea una dificultad no menor en el trabajo con estos pacientes: por un lado, en relación a comprender qué es lo que está en juego en tal o cual actitud hacia el propio cuerpo (lo que se complica a raíz de la multiplicidad de significados de las metáforas, ya señalada), por otro, en relación al modo de abordaje que permita al paciente habilitar un espacio mental en el que tengan lugar tanto los contenidos metafóricos como los procesos transformacionales que puedan dar forma a la experiencia emocional, procesarla, almacenarla y pensar sobre ella. Por este camino se liberará de su esclavitud en lo concreto, llevando a cabo un pasaje de las metáforas concretas a las genuinamente representacionales.

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

Referencias:

Bion, W (1962) Aprendiendo de la experiencia. Ed Paidos, 1997
Bion, W (1991) Cogitaciones. Ed. Promolibro, 1996
Buhl, C (2002) Eating Disorders as Manifestations of Developmental Disorders: Language and the Capacity for Abstract Thinking in Psychotherapy of Eating Disorders. European Eating Disorders Review, 10, 138-145.
Bruch, H (1978) The golden cage. The enigma of anorexia nervosa
Traducción al castellano: La jaula dorada. El enigma de la anorexia nerviosa
Editorial Paidós.
Ducrot, O, Todorov, T (1972) Diccionario enciclopédico de las ciencias del lenguaje. Siglo XXI editores, 1978.
Lakoff, J, Johnson, M (1999) Philosophy in the Flesh. The embodied mind and its challenge to Western thought. Basic Books.
Lanza Castelli, G (2012) Mentalización reflexiva y mentalización transformacional: Una propuesta complementaria al enfoque de Peter Fonagy.
Presentado para su publicación.
Latini, C (2006) Abzurdah. La perturbadora historia de una adolescente.
Grupo Planeta, Booket.
Pistiner de Cortiñas, L (2011) Sobre el crecimiento mental. Ideas de Bion que
transforman la clínica psicoanalítica. Ediciones Biebel.
Rizzuto A. (2001). Metaphors of a Bodily Mind. Journal of the American
Psychoanalytic Association 49: (2) 535-568
Skarderud, F (2007a) Eating One’s Words, Part I: “Concretised Metaphors” and
Reflective Function in Anorexia Nervosa – An Interview Study. European Eating Disorders Review, 15, 163-174.
Skarderud, F (2007b) Eating One’s Words, Part II: The embodied mind and reflective function in anorexia nervosa –Theory. European Eating Disorders Review, 15, 243- 252.

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