Mentalización, estructura, conflicto en la clínica con los pacientes no neuróticos

En las consideraciones más clásicas acerca de la teoría psicoanalítica y de la práctica que de ella deriva, se pone el acento en el conflicto inconsciente y en la necesidad de hacer consciente dicho conflicto por medio de la técnica de la interpretación.

No obstante, hace ya largos años que distintos autores han puesto el acento en la necesidad de considerar también los patrones vinculares disfuncionales y la integridad (mayor o menor) de la estructura psíquica, para lograr una comprensión más abarcativa y una práctica más eficaz.

Conflicto, vínculo, estructura se revelan entonces como los tres ejes que es importante tener en cuenta en el diagnóstico (formulación del caso) y abordaje clínico de cualquier desenlace patológico. De ellos, los que mejor permiten diferenciar las características y la gravedad de un caso concreto son los ejes del conflicto y la estructura.

De un modo esquemático podríamos decir que los pacientes neuróticos suelen tener un buen nivel de integración estructural y que su padecer deriva de la eficacia de los conflictos (que se expresan en los síntomas y en las relaciones interpersonales problemáticas). Esto significa que cuando el paciente que nos consulta padece un conflicto básicamente neurótico, vemos que puede hacer uso de un conjunto de “funciones estructurales”.

Esto significa que poseerá un espacio interior en el que podrán desplegarse los distintos conflictos que padezca.

Será capaz de autorreflexión y de interpretar la conducta del otro como basada en un conjunto de estados mentales (deseos, impulsos, creencias, etc.).

Podrá empatizar con el otro, lo que supone que habrá logrado una adecuada diferenciación entre la mente propia y la ajena.

Estará básicamente en condiciones de controlar sus impulsos y de regular sus desarrollos de afecto.

Como los conflictos están claramente organizados y delimitados, nuestra tarea básica (como terapeutas) será favorecer que se hagan conscientes (por vía de la interpretación), ya que suponemos que su carácter de inconsciente es lo que determina que se traduzcan como síntomas o relaciones interpersonales disfuncionales.

Por su parte, en los pacientes que conforman lo que Green llamó “la nueva clínica” (psicosomáticos, adictos, anorexias, bulimias, impulsiones, narcisistas, etc.), encontramos invariablemente perturbaciones a nivel de la estructura, lo que hace que la eficacia de los conflictos en cuanto a la determinación de sus padecimientos, quede en un segundo lugar.

Con ellos se hace necesario un abordaje diferente, que no se basa en la interpretación, cuyo objetivo es la optimización de aquellas funciones de la estructura que se encuentran en déficit o perturbadas.

Esto se debe a que cuando están perturbadas las funciones estructurales, el espacio interior está poco desarrollado y los conflictos no se configuran adecuadamente (por ejemplo, en lugar de tener una fantasía hostil claramente configurada, un paciente puede sentir una tensión corporal difusa y un malhumor generalizado, a la vez que estallidos de violencia que no tienen un detonador específico ni simbólicamente significativo).

La tensión pulsional o emocional que no se liga adecuadamente, tiende a descargarse en la acción o en alteraciones somáticas.

Muchas veces el paciente carece de empatía y de la posibilidad de diferenciar con claridad sus propios deseos de la realidad interpersonal, esto es, de distinguir su propia mente de la ajena.

En ciertos casos de abuso sexual, por ejemplo, el abusador (si es que posee este déficit estructural) puede realmente creer que ha sido estimulado por su víctima, ya que no diferencia sus propios deseos de los ajenos.

Resulta claro cómo, en estos casos, es importante tener en cuenta las alteraciones en la estructura y trabajar sobre ellos, antes de mantener una postura interpretativa que requiere que el paciente posea una organización estructural de buen nivel (como en los pacientes neuróticos) para ser eficaz y tener sentido.  

Por poner un ejemplo, podríamos decir que una de las fallas estructurales que encontramos en los pacientes borderline tiene que ver con que (al menos en las situaciones de estrés) no alcanzan -o pierden- la dimensión representacional de la mente, esto es, la capacidad de diferenciar los pensamientos de los hechos mismos. Consideran entonces que sus representaciones son copias de los hechos y no construcciones mentales acerca de éstos.

Por esa razón, el hecho de experimentar las ideas y sentimientos como equivalentes a la realidad física, inhibe la capacidad para poner entre paréntesis la inmediatez de la experiencia a los efectos de facilitar la apertura de un espacio interior en el que sea posible interrogarse y reflexionar acerca de los estados mentales y las situaciones interpersonales presentes.

Dicha equivalencia (entre el pensamiento y el hecho) hace que las ideas sean demasiado aterrorizantes como para poder “jugar” con ellas y los sentimientos demasiado intensos como para poder ser experimentados de un modo modulado, por lo que se transforman en tormentas emocionales o en acción.

En estos casos no resulta de utilidad un abordaje interpretativo, sino la puesta en práctica de una serie de procedimientos que ayuden al paciente a que pueda llegar a considerar a sus representaciones como “meros pensamientos”, diferenciándolos así de la realidad misma.

Éste es un ejemplo de la diferencia que hay entre trabajar sobre el conflicto (interpretándolo), o trabajar sobre los déficits estructurales.

Por lo demás, cabe agregar que es en este punto en donde empalma la teoría de la mentalización con el enfoque psicoanalítico más clásico, ya que ella teoriza justamente estos déficits estructurales y propone una serie de estrategias y técnicas para remediarlos.

 

 

 

 

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