El vínculo analista-paciente desde una perspectiva psicoanalítica

 

El tema del vínculo en psicoanálisis y psicoterapia, de la relación entre paciente y terapeuta, ha recibido mucha atención en los últimos años con justa razón, ya que indudablemente constituye una variable fundamental en el proceso terapéutico.

En el territorio del psicoanálisis desde diversas líneas teóricas han surgido críticas al así llamado análisis clásico u ortodoxo, que postulaba que el analista debía conducir la cura manteniendo una actitud neutral, distante y desapegada (cf. entre otros Wachtel, 2008).

Otros autores han afirmado que tales propuestas no reflejaban en realidad las actitudes que el mismo Freud adoptara, sino que fueron restricciones de una ortodoxia que se gestó después de la segunda guerra mundial (Lohser, Newton, 1996).

En estos debates hubo quienes indagaron la forma en que Freud se conducía con sus pacientes, según el relato que él mismo hace en los historiales clínicos, para tener un panorama más claro sobre su forma de proceder y tomarla como guía para la propia práctica. Otros se atuvieron más estrictamente a las recomendaciones explícitas que Freud hiciera en sus escritos técnicos y otros, por último, tomaron en cuenta los relatos hechos por ex pacientes para inferir a partir de ellos el modo en que éste realmente trabajaba (Lohser, Newton, 1996; Nissim Momigliano, 1992).

Sin duda que estas tres vías presentan el mayor interés y que la información que obtenemos recorriéndolas resulta de la mayor utilidad.

No obstante, en el presente post deseo utilizar un camino diferente, consistente en reflexionar acerca de la ratio, de la razón de ser de tal o cual posición del analista en relación con su paciente, basándome para ello en ciertos conceptos de la teoría freudiana y de la teoría del apego.

Intento con ello dar una fundamentación teórica a una determinada postura que considero posee mayores beneficios que otras que pueden también adoptarse.

Para estas reflexiones me resultará de utilidad partir de una breve conceptualización de André Green al respecto, que tomaré como punto de partida de ulteriores reflexiones.

En una de sus obras, este autor plantea que en La interpretación de los sueños “…Freud proporciona un modelo no sólo del aparato psíquico sino también del encuadre psicoanalítico (…) [en el capítulo VII de esa obra] Freud cierra el polo perceptivo (el sujeto cierra los ojos y “alucina” en el dormir), clausura el polo motor (el sujeto está paralizado cuando duerme) y deja que se desenvuelvan los sucesos psíquicos reordenados por el trabajo del sueño (…) Ahora bien, el hecho esencial es la homología implícita del modelo del sueño y del modelo del encuadre. En la sesión no hay clausura del polo perceptivo, pero el analista ofrece al analizando una percepción constante (la que ve desde su diván), pronto anulada por su monotonía repetitiva, y se coloca fuera de la visión del analizando. Tampoco hay clausura del polo motor, pero la motricidad resulta restringida por la posición acostada.

Es entre esos dos polos donde se desenvuelve el discurso asociativo, con conservación de la conciencia; pero la censura moral e intelectual se supone levantada, en la medida en que está disminuida en el sueño. La concordancia entre los dos modelos funda la articulación entre teoría y práctica. La lectura atenta de La interpretación de los sueños indica ya los lineamientos de los otros constituyentes del modelo completo, a saber, la transferencia, la sexualidad infantil y el lenguaje, que serán elaborados después por Freud en los trabajos que hemos citado” (1990, pp. 137-139) [cursivas en el original; negritas agregadas].

Podríamos agregar algunas caracterizaciones que lleva a cabo Freud en esa obra, para que resalte con más elocuencia la posición de Green.

En el capítulo VII se insiste en que en todo sueño hay un deseo inconsciente que intenta abrirse paso hasta la motricidad, para llevar a cabo la acción específica que traería consigo la satisfacción, la realización de dicho deseo.

Pero debido al estado del dormir -tal como apunta Green- la motilidad está clausurada, por lo cual el camino que el deseo busca recorrer no es viable. Por esa razón se ve obligado a tomar un camino indirecto, consistente en el establecimiento de un enlace con restos diurnos preconscientes a los que transfiere su energía. Estos últimos, en la medida en que no son cuestionados por la censura, emprenden un camino de reflujo hacia el polo perceptivo (y no hacia el polo motor) al que invisten transformándose en sueño (alucinación onírica).

Freud establece la siguiente analogía: “Es muy posible que un pensamiento onírico desempeñe para el sueño el papel del empresario, pero el empresario que, como suele decirse tiene la idea y el empuje para ponerla en práctica, nada puede hacer sin capital; necesita de un capitalista que le costee el gasto, y este capitalista, que aporta el gasto psíquico para el sueño, es en todos los casos e inevitablemente, cualquiera que sea el pensamiento diurno, un deseo que procede del inconsciente”. (1900, p. 553).

Freud denomina resto diurno a aquellos elementos de la víspera -algunos de los cuales son irrelevantes en sí mismos- que sirven para que el deseo inconsciente se enlace con ellos.

…los restos diurnos…tienen que ser un ingrediente necesario de la formación del sueño; de otro modo no se explicaría que la experiencia pueda depararnos la sorpresa de que en el contenido de todo sueño se identifique un anudamiento con una impresión diurna reciente, a menudo del tipo más indiferente (…)  la representación inconsciente como tal es del todo incapaz de ingresar en el preconsciente, y que sólo puede exteriorizar ahí un efecto si entra en conexión con una representación inofensiva que ya pertenezca al preconsciente, transfiriéndole su intensidad y dejándose encubrir por ella (…) los restos diurnos…no sólo toman algo prestado del Icc cuando logran participar en la formación del sueño ­-vale decir: la fuerza pulsionante de que dispone el deseo reprimido-, sino que también ofrecen a lo inconsciente algo indispensable, el apoyo necesario para adherir la transferencia”.(1900, pp. 554- 556 ).

Volviendo ahora al texto de André Green, podemos decir que lo que en él plantea este autor es que el setting analítico pretende recrear unas condiciones similares a las del dormir con sueños.

Cuando se refiere a la censura disminuida en el sueño, alude a lo que plantea Freud cuando dice que dado que durante el dormir están cerradas las puertas de la motilidad, la censura puede relajarse relativamente y permitir el acceso a derivados más cercanos a lo Icc. ya que no hay peligro de que lleguen al polo motor y se transformen en acción (1900, p. 559).

Otro tanto ocurre en la situación analítica, debido a la posición horizontal del paciente (acostado en el diván). También aquí la censura se relaja y permite que en el fluir discursivo de la libre asociación, emerjan derivados de lo inconsciente que permitan acceder al mismo (en particular debido a que en la asociación libre queda fuera de juego la segunda censura, instalada entre el Prcc y la Cc).

Hay una frase central en el texto de Green: “La concordancia entre los dos modelos funda la articulación entre teoría y práctica”. Vale decir que la teoría de los sueños es la que respalda una práctica que se vale del uso del diván, la asociación libre del paciente y el rol del analista como resto diurno (idea esta última que no consigna Green, pero que creo que completa sin forzamientos su planteo).

También en la situación analítica, en la medida en que la motilidad está desactivada, el deseo se ve obligado a transitar por la verbalización y la representación preconsciente.

Ésta será una de las vías que tomará. La otra consistirá en anudarse al analista (conceptualizado en este esquema como resto diurno) y establecer diversas transferencias hacia su persona.

En este punto cabe situar la importancia de la regla de abstinencia (Freud, 1915).

Para comprender la razón de ser de la abstinencia, cabe recordar que en el planteo de Freud el paciente enferma a raíz de la frustración (externa o interna) de sus pulsiones (Freud, 1912b), que buscan algún tipo de satisfacción sustitutiva en los síntomas.

Por lo demás, también señala Freud que toda mejoría en su padecer disminuye la motivación para el esfuerzo que supone el trabajo analítico.

Por este motivo, cuando el paciente busca satisfacciones sustitutivas en la relación con el analista, si éste las consiente y accede a proporcionarle dichas satisfacciones, la motivación para el trabajo se perderá y el consultante se aferrará a estas experiencias placenteras, que tampoco serán más que subrogados “…puesto que la enferma, a consecuencia de su estado y mientras no hayan sido levantadas sus represiones, será incapaz de lograr una efectiva satisfacción” (1915, p. 168).

Podríamos ilustrar esta postura en relación con la posición del analista, basada en la teoría de los sueños, con algunas citas de autores que suscriben este modo de ver las cosas:

“El analista debe poner cuidado en no satisfacer los deseos transferenciales del paciente porque si son satisfechos no lucharán por la satisfacción, por la descarga, y por consiguiente no habrá motivación con lo cual descubrir los recuerdos reprimidos” (L. Aron: Working through the past- working toward the future (1991) citado por Wachtel, 1996).

“Ser duro con el paciente se considera correcto, ser un poco benévolo es siempre sospechoso, aumentar los honorarios es normal, es buen trabajo analítico, disminuirlos es a priori indulgencia dudosa,  no revelar información es a priori bueno”

(Leo Stone, The psychoanalitic situation (1961) citado por Wachtel, Ibid).

Por último, cabe agregar que el modelo de los sueños, que toma Green como fundamento de la práctica, es contemporáneo de la primera teoría de la angustia. En dicha teoría, la angustia es consecuencia de la interferencia de la satisfacción (por ejemplo, en el coitus interruptus) o de la represión. En este último caso se postula que cuando una pulsión es reprimida, sus representaciones sufren diversas desfiguraciones y su montante libidinal se transforma (de forma automática) en angustia: “La angustia es un impulso libidinoso que parte de lo inconsciente y es inhibido por lo preconsciente” (1900, p. 342).

Esta referencia a la teoría de la angustia nos dará pie para intentar plantear las cosas desde otro punto de vista, tomando en consideración las modificaciones habidas en dicha teoría en la obra de Freud.

En un texto de la década del 20 Freud retoma detalladamente la teoría de la angustia y cuestiona su creencia anterior, según la cual la angustia era -en el caso de las psiconeurosis- consecuencia de la represión. Plantea ahora que una serie de observaciones clínicas lo han llevado a contradecir esa teoría y a advertir que la angustia es más la causa que la consecuencia de la represión (Freud, 1926).

De este modo, queda puesta en el centro de la escena clínica la problemática de la angustia, ya que si los síntomas son retornos de lo reprimido y esto se debe a un fracaso de la represión, no sólo es importante dicha defensa sino aquello que la activó y que se encuentra en su base.

Por esta razón, si nuestra tarea como psicoanalistas consiste en facilitar la remoción de las represiones, será condición necesaria para ello que favorezcamos una disminución en el quantum de angustia, ya que de ella depende la represión. Surge entonces otra tarea clínica de la mayor importancia: llevar a cabo aquellas acciones que incidan en que disminuya la angustia que mantiene activada la represión.

Si bien Freud nunca llevó a cabo una reconceptualización de la técnica a partir de este cambio tan sustantivo, en distintos lugares de su obra se puede ver la importancia que le atribuía a este factor (aún antes de haber llevado a cabo esta modificación en la teoría).

Así, por ejemplo, en el historial de Juanito -en referencia a aquellas situaciones en que un paciente atormentado por ideas obsesivas no puede decir el contenido de las mismas, o un paciente fóbico no puede identificar a qué le tiene miedo- dice Freud, “no es raro que sólo tras un trecho de empeño psicoanalítico uno se entere del genuino contenido de una fobia, del texto correcto de un impulso obsesivo, etc. La represión no solo alcanzó los complejos inconscientes; ella no cesa, y se dirige también de continuo contra sus retoños, impidiendo al enfermo percibir sus productos patológicos como tales”, o sea, cuál es exactamente la idea obsesiva, qué es exactamente aquello que se teme. Continúa: “Esto nos pone como médicos en la rara situación de tener que ayudar a la enfermedad para conseguir que se le preste atención (…) La verdad es que no se puede ahorcar a nadie si antes no se lo ha atrapado, y que es menester algún trabajo para echar mano a las formaciones patológicas que uno quiere destruir” (1909, p. 101) [negritas agregadas].

En El Hombre de las ratas, dice: “los enfermos no tienen noticia del texto de sus propias representaciones obsesivas. Suena paradójico pero tiene su buen sentido. En efecto, en el circuito de un psicoanálisis crece no solo el coraje del enfermo, sino por así decir, también el de su enfermedad; ésta se atreve a dar unas exteriorizaciones más nítidas. Para abandonar la figuración por imágenes, ocurre sin duda, que el enfermo quien hasta entonces se había alejado con terror de la percepción de sus producciones patológicas, les presta ahora su atención y se entera de ellas con más nitidez y detalle.” (1909b, p. 174) [negritas agregadas].

En estos textos podemos ver que Freud pone en el centro del trabajo la angustia del paciente ante sus producciones patológicas, ante los retoños de lo reprimido. En relación con dichos retoños dice que es necesario que crezca el coraje del paciente, que les preste atención en lugar de huir de ellos.

Esto puede tener lugar de dos maneras: o mediante la disminución de la angustia que hace que se vuelvan más accesibles dichos derivados, o porque manteniéndose la angustia constante crece la capacidad del paciente para hacerle frente.

Cabe agregar que el mismo criterio que emplea Freud en este caso para referirse a los derivados de lo reprimido, ha de regir también en relación con la angustia que motoriza la represión. También en relación con ella podemos decir que es importante que disminuya, o que crezca el coraje del paciente. De este modo, se volverá factible que éste deje de lado -progresivamente- tal mecanismo, para de ese modo tomar conciencia de aquello previamente sustraído a su percatación consciente.

Dicho de otro modo: en la medida en que disminuya la angustia (o crezca el coraje del paciente para hacerle frente) -y dado que la angustia es causa de la represión- disminuirá también la represión y aparecerán derivados cada vez más claros de lo reprimido. A su vez, de este modo se podrá profundizar el trabajo analítico, uno de cuyos objetivos centrales es, justamente, la remoción de la represión (o de las distintas defensas).

Podemos preguntarnos ahora qué relación guarda este objetivo con la posición del analista, tema central de este post.

Considero que podemos postular que un analista neutral, anónimo y distante no favorecerá que el paciente lo sienta como alguien que puede respaldarlo para aumentar su coraje, o disminuir su angustia.

Por el contrario, un analista que se ubique del lado del paciente (y no enfrente a él, como experto, por ejemplo), que sea empático y cálido, que acompañe al paciente a enfrentarse con aquello que teme, creará las condiciones de seguridad necesarias para que aquél se sienta con el coraje suficiente como para atreverse a habérselas con aquello de lo que hasta entonces había huido.

Creo que en este punto puede resultar de utilidad apelar a un concepto de John Bowlby: la base segura.

Este analista inglés, creador de la teoría del apego, trabajó también observando niños en situaciones experimentales (además de su trabajo clínico). Entre otras observaciones que llevó a cabo, advirtió que cuando un niño de alrededor de 12 meses (o más) se encuentra en una situación nueva, comienza a explorarla sin alejarse mucho de la madre. A intervalos regulares se da vuelta para mirarla y, si ella le responde animándolo, o sintoniza con su actitud exploratoria, prosigue con la misma. Eventualmente el chico puede volver y abrazar a la madre, para retomar posteriormente la exploración.

Pero si ocurre que la madre se ausenta o está desconectada, el niño interrumpe inmediatamente la exploración y la busca o, en caso de no encontrarla, se angustia y llora.

Mientras la madre se encuentra conectada empáticamente con su hijo funciona como una base segura para la conducta exploratoria de su hijo, que se vuelve posible a partir de dicha base.

Tanto Bowlby como otros autores que comparten su enfoque, aplicaron esta idea a la psicoterapia. Según el analista inglés, la primera tarea del terapeuta ha de ser: “…proveer al paciente de una base segura, desde la cual pueda explorar los múltiples aspectos desdichados y dolorosos de su vida, pasados y presentes, en muchos de los cuales encuentra difícil o quizás imposible pensar y reconsiderarlos sin un compañero confiable que le provea apoyo, aliento, simpatía y, en ocasiones, orientación” [negritas agregadas] (Bowlby, 1988, p. 138).

El analista tiene que ser una base segura, alguien que acompaña, que favorece la exploración, que está presente con una cercanía y una sintonía afectiva suficiente como para que el paciente, sintiéndose acompañado, sintiendo el apoyo, el aliento y la simpatía del profesional pueda ir explorando cada vez más, ganando coraje y atreviéndose a remover las defensas para lograr mayor conexión con lo reprimido.

Esta inclusión de la teoría de Bowlby en un trabajo basado en las ideas de Freud, requeriría mayores consideraciones acerca de la propuesta de algunos autores en relación a la existencia de diversos sistemas motivacionales (sexual, de apego, narcisista, etc.) (Bleichmar, 2005) y a la posibilidad de integrar o articular distintos marcos teóricos, lo cual nos alejaría del punto central que quiero destacar en este post.

Por esta razón, podríamos también establecer una correlación entre estas afirmaciones de Bowlby y las opiniones de Freud acerca de la importancia de la transferencia positiva, de sentimientos amistosos o tiernos. Hablando de este vínculo entre analista y paciente, de simpatía, amistad y confianza, dice que el mismo es “…el portador del éxito” (1912, p. 103).

Por estos motivos, considero que un analista que logra crear un ambiente de confianza, que se muestra cálido y empático, que brinda apoyo y aliento, que favorece la creación de un equipo de trabajo con el paciente, cuya implicación y participación activa en el tratamiento promueve, se encuentra en las mejores condiciones para ayudarlo a ganar coraje a los efectos de enfrentar la angustia que le suscita explorar su mundo interno y los diversos aspectos problemáticos de su vida por los que consulta.

Por lo demás, este estar del lado del paciente, formando un equipo de trabajo con él, no sólo le ayuda a éste a ganar coraje, sino que favorece un verdadero empoderamiento del mismo también en lo que hace a sus capacidades para luchar contra sus resistencias, monitorear su propia mente, identificar asociaciones y afectos, establecer conexiones entre distintos contenidos mentales o entre éstos y determinadas situaciones de su cotidianeidad, reflexionar acerca de su vida y sus conflictos, etc. De esta manera se favorece una implicación mayor del paciente con el tratamiento y la conquista de una posición más protagónica por su parte, en el trabajo analítico compartido.

Como podemos ver, esta posición que postulo, muy diferente de la “ortodoxa” referida en primer lugar, no implica un quebrantamiento de la regla de abstinencia (ya que se trata del establecimiento de lazos amistosos o tiernos entre paciente y analista, y no de la satisfacción de pulsiones reprimidas), ni supone renunciar a la asociación libre y a la atención libremente flotante. Es sólo que estas variables, tan necesarias en todo análisis, se inscriben en otra modalidad vincular, que agrega nuevos beneficios –difíciles de alcanzar con una postura distante, anónima, neutral.

Para finalizar, desearía citar ahora el testimonio del “hombre de los lobos” cuando habla del tipo de relación que tuvo lugar en el trabajo analítico llevado a cabo con Freud: “…en mi análisis con Freud yo no me sentía tanto en la situación de paciente como en la de colaborador, el camarada más joven de un explorador experimentado que se embarca en el estudio de un territorio nuevo y recién descubierto (…) Esa sensación de “trabajar juntos” se intensificaba por el hecho de que Freud reconociera mi comprensión del psicoanálisis” [negritas agregadas] (Gardiner, 1971, p. 164).

Testimonios similares se encuentran en los trabajos citados de Lohser y Newton y Nissim Momigliano, como así también en los libros de Blaton, Kardiner, etc.

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

Referencias:

Blaton, S (1971) Diario de mi análisis con Freud. Ediciones Corregidor, 1974

Bleichmar, H (2005) Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Ed. Paidós.

Bowlby, J (1988) A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development   New York, Basic Books.

Freud, S (1900)  La interpretación de los sueños. Ed Am vol IV y V

Freud, S (1909)  Análisis de la fobia de un niño de cinco años Ed Am vol X

Freud, S (1909b)  A propósito de un caso de neurosis obsesiva Ed Am, vol X

Freud, S (1912)  Sobre la dinámica de la transferencia Ed Am, vol XII

Freud, S (1912b)  Sobre los tipos de contracción de neurosis, Ed Am vol XII

Freud, S (1915)  Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. Ed Am vol XII

Freud, S (1921)  Psicología de las masas y análisis del yo Ed Am Vol XVIII

Freud, S (1926)  Inhibición, síntoma y angustia Ed Am, vol XX

Gardiner, M (ed) (1971) El hombre de los lobos por el hombre de los lobos. Ed Nueva Visión, 1976

Green, A (1990)  La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de Freud Ed Amorrortu, 1993.

Kardiner, A (1977) Mi análisis con Freud. Cuadernos de Joaquín Mortiz, Méjico, 1979

Lohser, B, Newton, PM (1996) Unorthodox Freud: The view from the couch. New York. Guilford Press

Nissim Momigliano, L (1992) Continuity and change in Psychoanalysis. Letters from Milan  Karnack Books

Wachtel, P (1996) La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz. Desclée de Brower

Wachtel, P (2008) Relational Theory and the Practice of Psychotherapy. The Guilford Press

 

 

 

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